رویه های استرس زای تشخیص و درمان و نقش مداخلات رفتاری
تشخیص و درمان سرطان در کودکان شامل مجموعه ای از رویه های پزشکی است که ممکن است دردناک بوده و در صورت حضور شیمی درمانی ناتوان کننده باشند. بسته به بیماری، کودک ممکن است بارها تحت اسپیراسیون مغز استخوان ، پانکچر کمری و شیمی درمانی قرار گیرد. اسپیراسیون مغز استخوان به همراه پانکچر کمری و سپس تزریق وریدی استرس زاترین و دردناک ترین رویدادها در رژیم روان درمانی گزارش شده اند (جی، ازلینز، الیوت، و کالدول ، 1983).
پژوهشگران گزارش داده اند که نوجوانان مبتلا به سرطان اسپیراسیون مغز استخوان و پانکچر کمری را از خود بیماری بدتر می دانند. همچنین دشوارترین رویداد برای بالینگران نرخ سرعتی است که کودکان در تمامی سنین پاسخ های اضطرابی شرطی شده را به این رویه های درمانی و ابزارهای مرتبط بدان ها نشان می دهند. این واکنش ها عبارتند از فوبی آمپول و اختلال در الگوی خوردن و خوابیدن. مضافا بر اینکه، شواهد متقاعد کننده ای وجود دارد که در طول زمان کودکان به این رویه های تکرار شونده عادت نمی کنند و از این رو اضطراب همیشه حضور دارد کاتنر، بومن و تیزدل (1988).

2-3-4. عوارض جانبی درمان و مداخلات رفتاری
حالت تهوع و استفراغ کردن
علاوه بر درد و اضطراب مرتبط با رویه های پزشکی، بیماران اغلب مشکلاتی را در رابطه با عوارض جانبی درمان گزارش داده اند. درمان های خشن که از درمان چند وجهی نظیر جراحی، پرتو درمانی و شیمی درمانی استفاده می کنند می توانند منجر به عوارض جانبی آزارنده متعددی شوند. با انجام چندین نوبت شیمی درمانی و پرتو درمانی، غالبا بیماران خستگی، اسهال، ریزش مو و حالت تهوع پس از درمان را تجربه می کنند. بعد از شیمی درمانی های مکرر برخی از بیماران دچار حالت تهوع انتظار می شوند که عبارتند از دچار حالت تهوع شدن در هنگام انتظار برای درمان. بمانند بازتاب شرطی شده سگ های پاولوف، حالت تهوع بیماران پاسخی است به محرک های شرطی نظیر منظره اتاق معالجه که می توانند به شدت پاسخ های غیر شرطی ابراز شده به درمان واقعی باشند. اگرچه شیوع حالت تهوع و استفراغ در ادبیات با تنوع زیاد گزارش شده است، اما بیش از 71.2% کودکانی که شیمی درمانی دریافت کرده اند حالت تهوع در حین شیمی درمانی را گزارش داده اند، بیش از 76% آن ها نیز حالت تهوع مورد انتظار را گزارش کرده اند. به علاوه، 43% کودکان نیز پیش بینی استفراغ را گزارش داده اند. اگرچه داروهای ضد تهوع کاملا در درمان حالت تهوع و استفراغ در حین شیمی درمانی موفق بوده اند اما برای علائم مورد انتظار کارامد نیستند. مضافا بر اینکه، استفاده از ضد تهوع ها می تواند منجر به عوارض جانبی متعددی شود نظیر سردرد و واکنش های خارج هرمی. در کودکان کم سن، حالت تهوع و استفراغ می تواند منجر به عدم تعادل الکتریکی و کاهش وزن شود. پیچیدگی مسائل پیرامون عوارض جانبی و کیفیت زندگی می تواند درمان برخی بیماران را بسیار آزار دهنده سازد بطوریکه موجب شود آن ها از تسلیم شدن به رژیم درمانی سر باز زنند و در نتیجه مرگ و میر افزایش یابد (زلتر، کلرمن، النبرگ، و داش ، 1983).
راهبردهای هپنوتیزم و/یا انحراف برای حالت تهوع و استفراغ کردن
مطالعات بسیاری در مورد استفاده از مداخلات درمانی نظیر هپنوتیزم، آموزش آرامسازی تدریجی عضلات، حساسیت زدایی منظم و انحراف برای کاهش حالت تهوع و استفراغ در حین انتظار برای انجام شیمی درمانی انتشار یافته اند. اکثر مطالعات بر بیماران سرطانی بزرگسال متمرکز بوده اند در حالیکه مطالعات برروی کودکان اندک است. به علاوه، مطالعات روش های رفتاری با کودکان اغلب به هپنوتیزم و/یا انحراف محدود شده و اکثرا تنها شامل یک شرکت کننده منفرد و بدون مقایسه با مداخلات گروهی بوده اند (کری و بوریش ، 1984).
در گروهی از بیماران 10 تا 17 سال، هیلگارد و لی‌بارن اثربخشی مداخلات رفتاری را در کاهش حالت تهوع و استفراغ در حین شیمی درمانی ارزیابی کردند. بسته مداخلات درمانی آن ها شامل انحراف توجه کودک از افکار مرتبط با شیمی درمانی توسط بازی کردن، تمرکز بر اشیای اتاق، داستان گویی و استفاده از آرامسازی عضلات بود. اطمینان بخشی و اطلاعات نیز ارائه می شدند. نتایج نشان داد که بعد از مداخله، کاهش هایی در فعالیت های مختل کودکان، حالت تهوع و استفراغ کردن، و مشکلات ناشی از این علائم صورت پذیرفته است. اگرچه فقدان گروه کنترل مزایای این راهبردهای رفتاری را در مقابل عوامل تعیین نشده نظیر اطمینان بخشی در برابر گذر زمان، برای ارزیابی دقیق دشوار می سازد. به رغم این محدودیت، این مطالعه کلاسیک نتایج قابل توجهی را فراهم آورده که نشان می دهند یک بسته مداخله رفتاری در کاهش عوارض جانبی درمان موثر بود است.
انحراف شناخت/تفکر از طریق بازی های ویدیویی در کنترل حالت تهوع مورد انتظار در گروهی از بیماران سرطانی 9 تا 20 سال در دو مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفته است. در هر دو مطالعه کاهش قابل توجهی (تا 69%) در حالت تهوع برای کودکانی که دریافت کننده مداخله بودند وجود داشت. در مطالعه ای متعاقب، زلتزر و همکارن (1983) اثربخشی نسبی مداخله هپنوتیزم را با مداخله انحراف/آرامش سازی بدون هپنوتیزم و یک گروه کنترل در کودکان 5 تا 17 سال مورد بررسی قرار دادند. نتایج آن ها نشان داد که هپنوتیزم از مداخله انحراف/آرامش سازی بدون هپنوتیزم در کاهش عوارض جانبی شیمی درمانی بهتر است.
مطالعه اخیر توسط جکنو و همکاران (1994) اثر بخشی هپنوتیزم و داروهای ضد تهوع را در کنترل حالت تهوع در گروهی از بیماران تازه تشخیص داده شده سرطانی 6 تا 18 سال مورد بررسی قرار داده است. نه تنها کودکان در تجربه گروهی هپنوتیزم حالت تهوع مورد انتظار کمتری را نشان دادند بلکه آن ها از داروهای ضد تهوع کمتری نیز نسبت به گروهی که دریافت کننده مراقبت های استاندارد بودند استفاده کرده و احساس نیاز به این داروها را نیز کمتر نشان دادند. یافته ها همچنین نیاز به تداوم همکاری فعال بیمار در مداخله را در جریان درمان کودک نشان دادند. در این مطالعه آثار مثبت در طول ماه اول و دوم پس از مداخله هپنوتیزم مورد پی گیری قرار گرفت اما تا ماه ششم به طول نیانجامید.
اقتباس نتیجه صریح در مورد اثربخشی نسبی هپنوتیزم در مقابل انحراف، در کنترل عوارض جانبی شیمی درمانی در کودکان دشوار است. مشکل این است که رویه ها (مثلا شمارش نقطه ها بر روی کراوات پدر و کامل کردن مسائل ریاضی) که توسط زلتر و همکارن بکار برده شده اند کمتر از انحراف کودکان توسط بازی های کامپیوتری، رویه مورد استفاده رد و همکاران اثربخش است.

2-3-5. تنظیم مجدد بعد از درمان و مداخلات رفتاری
علاوه بر مقابله با پریشانی مربوط به رویه های پزشکی و عوارض جانبی درمان، کودکان سرطانی باید با چالش های دیگری نظیر تنظیم مجدد با محیط مدرسه پس از تشخیص نیز مواجه شوند. برگشت به مدرسه و شروع تعامل های معمول با همسالان یک فرایند مهم برای کودکی است که تشخیص سرطان دارد. بر اساس این انگاره که برگشت سریع به مدرسه می تواند زندگی کودک را در میانه مقابله با سرطان بهنجار سازد، و از این رو منجر به بازتوانی بهینه شود، محققان متعددی بازگشت مجدد به محیط مدرسه را در سریع ترین موقعیت ممکن برای کودکان سرطانی توصیه کرده اند (مثلا، دیزی-اسپینتا و اسپینتا ، 1980؛ لانسکی، کارینز، و زوارزتز ، 1983؛ به نقل از دوهال، رد، و جانسون-ویک‌برگ، 1999). علاوه بر بهنجار سازی زندگی و ترغیب به بازتوانی، برگشت سریع به مدرسه می تواند موقعیت هایی برای حمایت اجتماعی از جانب همسالان و معلمان فراهم کرده و فرایندهای جامعه پذیری معمول کودکان سنین مدرسه ای را فراهم آورد. چنین دستیابی به حمایت اجتماعی و تجارب جامعه پذیری برای تنظیم مناسب حیاتی هستند. در واقع، رابطه مثبت با همسالان و درک حمایت اجتماعی با چندین پیامد مثبت همراه می باشد، نظیر افزایش تاب آوری در مقابل استرس، بهبود بخشیدن به دستاوردهای تحصیلی، کاهش سطوح مشکلات رفتاری و رفتار های مطلوب اجتماعی در کل (وارنی و همکاران، 1993).
پژوهشگران بالینی اخیرا شروع به بررسی استفاده از مداخلات چندوجهی در تسریع بخشی به تنظیم پس از درمان کرده اند. وارنی و همکاران وی اثر بخشی نسبی مداخلات آموزش مهارت های اجتماعی را در مقایسه با برنامه استاندارد استقرار مجدد در مدرسه در کودکان سرطانی 5 تا 13 سال مورد بررسی قرار دادند. هر دو گروه مداخلات استاندارد را دریافت می کردند که عبارت بودند از: 1) آموزش برای بیماران، والدین، کارکنان مدرسه و تیم پزشکی؛ 2) کنفرانس هایی در مدرسه و ارائه هایی در کلاس درس با قصد پرده برداری از تجربه سرطان هم برای معلمان و هم برای هم شاگردی ها؛ 3) پیگیری منظم با بیماران، والدین، معلمان، هم شاگردی ها و اعضای پزشکی. گروه تحت مداخله رفتاری در عین حال آموزش چندوجهی مهارت های اجتماعی (مثلا، الگو برداری و آرام سازی با سرنخ کنترل شده) را نیز دریافت می کردند، در حالیکه گروه با مداخله مراقبت استاندارد زمانی برابر با این آموزش را در بازی فردی با دستیار پژوهشی سپری می کردند. یافته ها نشان داد که 9 ماه بعد از تکمیل مداخلات، کودکان سرطانی بهره گرفته از مداخله رفتاری مشکلات رفتاری کمتری را تجربه می کنند و شایستگی های آن ها در مدرسه افزایش می یابد (طبق گزارش والدین آن ها). مضافا بر اینکه، این کودکان حمایت هیجانی و اجتماعی بیشتری را از سوی همشاگردی ها و معلمان پس از تکمیل مداخله چندوجهی تجربه کرده بودند. کودکانی که مراقبت استاندارد را دریافت کرده بودند هیچ تجربه ای از تغییرات مثبت گزارش ندادند. نتایج این مطالعه اولیه بسیار مهم هستند چرا که آن ها نشان می دهند فنون رفتاری ابزاری سودمند برای آموزش مهارت های اجتماعی هستند و نیز نشان می دهند که اکتساب چنین مهارت هایی تاثیری مثبت بر تنظیم اطفال دارد (دو-هامیل، رد و جانسون-ویک‌برگ 1999).

2-4. بازی درمانی شناختی رفتاری
بازی درمانی شناختی-رفتاری (CBPT) یک درمان حساس به تحول برای کودکان کم سن است که بر مبنای انعطاف پذیری، انتظار کاهش یافته در استفاده از گفتار و وابستگی افزایش یافته به رویکردهای تجربه ای بنا شده است. توسعه CBPT برای کودکان پیش از سن مدرسه تنظیمات نسبتا منحصر بفردی از درمان شناختی را طلب می کند، از این جهت که درمان شناختی در ابتدا برای بزرگسالان ایجاد گشته بود. CBPT به طور معمول شامل یک مولفه الگوبرداری است که از طریق آن مهارت های مقابله ای تنظیم کننده عرضه می شوند. از طریق استفاده از بازی، تغییرات شناختی به طور مستقیم منتقل می شوند و رفتارها دارای انطباق بیشتر قابل معرفی به کودک می گردند. الگوبرداری بخشی است که در بسیاری از مداخلات خاص رفتاری و شناختی بکار برده می شود. تعمیم و جلوگیری از پاسخ از جمله عناصر مهم CBPT هستند. با کمی تغییر، بسیاری از اصول درمان شناختی که برای استفاده با بزرگسالان طراحی شده اند برای کودکان کم سن نیز کاربردپذیر می شوند (نل ، 1985).

2-4-1. مروری بر شکل گیری CBPT
بیش از سی سال پیش، آرون بک رویکردی نوین و بدیع را به روان درمانی اهدا کرد، رویکردی که به درمان شناختی ( CT) معروف شده است. از اواسط دهه 1980، درمان شناختی یک نظام شناخته شده در روان درمانی گشت، به همراه نظریه ای برای شخصیت و آسیب شناسی روانی، مدلی برای روان درمانی و یافته های معتبر تجربی بر مبنای نتایج مطالعاتی که اثر بخشی آن را تایید کرده اند. مفهوم پردازی بک از نظریه و اصول شناخت درمانی، از زمان پیدایش نسبتا ثابت مانده اند. با این وجود نظریه های وی برای دربرگرفتن رویکردهای مربوطه بسط داده شده اند، معروف ترین آن ها که دربردارنده مجموعه ای گسترده از فنون است روان درمانی های شناختی-رفتاری (CBT ) نامیده می شود. CBPT نیز یکی از دیگر فرزندان و چه بسیا جدیدترین و جوان ترین آن هاست.
در طی سالیان، درمان شناختی برای گستره وسیعی از جمعیت ها بکار گرفته شده است. از جمله آن ها جمعیت های بیماران روانی است نظیر افراد مبتلا به افسردگی، اضطراب و اختلال های شخصیت، و در عین حال در جمعیت های غیر بیماران روانی نظیر نزدیکان زندانی ها و بیماران پزشکی با امراض متعدد (بک، 1391). با این حال، بدلیل ماهیت آن، CT به عنوان درمانی برای بزرگسالان به سادگی قابل استفاده برای نوجوانان و کودکان نیست مگر در صورت برخی جرح و تعدیل ها تا به رویکرد مناسب تری از لحاظ تحولی برای نوجوانان و کودکان سنین مدرسه و پیش از مدرسه تبدیل شود. یکی از اقداماتی که برای تنظیم درمان شناختی و اصول آن صورت گرفت تا برای جوان ترین گروه یعنی کودکان زیر سنین مدرسه کاربردپذیر شود ایجاد بازی درمانی شناختی رفتاری می باشد. چراکه معرفت سنتی بالینی بیان داشته است که درمان فردی با کودکان پیش دبستانی به دلیل توانایی محدود آن ها برای درگیری در مداخلات صرفا زبانی باید شامل سطحی از بازی درمانی باشد. اگر چه در نگاه نخست درمان شناختی و بازی درمانی به نظر ناسازگار با هم می آمدند، اما تنظیم شناخت درمانی برای کودکان پیش دبستانی CBPT نام گرفت که هم‌آمیزی است میان روان درمانی های شناختی، رفتاری و بازی درمانی های سنتی تر. CBPT پیچیدگی های موجود در CT که برای استفاده در بزرگسالان است را اصلاح کرده و سطح تحولی کودک را با مداخله روان درمانی همتا می کند (نل، 1998).
CBPT خصوصا برای کودکان بسیار کم سن، بویژه کودکان میان 2.5 تا 6 سال ایجاد شده است. CBPT بر مبنای نظریه شناختی اختلالات هیجانی و اصول شناختی بازی درمانی بنا شده و آن ها را در رویکردی تحولی تنظیم کرده است. بمانند سایر گونه های درمان شناختی-رفتاری، CBPT به مسائل تحولی کودکان حساس می باشد (نل 1998).
مقاله فیلیپس در مورد بکارگیری روان درمانی شناختی-رفتاری با کودکان خردسال و با فرضیه پردازی در باب استفاده از فنون شناختی-رفتاری در بازی درمانی سمت و سوی برجسته ای را برای بستر بازی درمانی به ارمغان آورد. در اوخر دهه 1980، سایرین از جمله برگ (1989) شروع به ادغام مداخلات CT با بازی درمانی کردند، اگرچه جمعیت هدف آنان کودکان سنین مدرسه ای بودند. در بازتعریف مداخلات شناختی-رفتاری برای جمعیت کودکان سنین دبستانی، چنین استدلال می شود که این درمان می تواند از طریق بازی درمانی به شکل درمانی حساس به تحول ارائه شود. بخشی از این فرایند حساس به تحول شامل درک تحول شناختی و زبانی در مرحله پیش عملیاتی می باشد.
نل (1985) به این مهم اشاره می کند که آن دسته از فرایندهای تفکر که در بزرگسالان به عنوان تحریف های شناختی در نظر گرفته می شوند، از لحاظ تحولی بخشی بهنجار در فرایند تفکر کودکان پیش دبستانی هستند. با این وجود، برخی تحریف های شناختی حتی اگر مورد انتظار هم باشند لیکن نابهنجار هستند. این تعریف های شناختی موضوع اصلاح و تغییر را شکل می دهند. برای مثال، کودک دو ساله ای که بهنگام آموزش برای توالت رفتن از سقوط در مستراح می ترسد، ابرازگر ترسی است که معقولانه می نماید. حال آنکه بسیاری از والدین کودکان دو ساله این ادراک را موضوعی برای اصلاح شدن می دانند. خوشبختانه، در اکثر موارد، کودکان قادر به ادغام کردن تجربیات زیسته و رو به رشد خود (مثلا، اینکه تا بحال پدیده سقوط برای آن ها رخ نداده است) بدرون تفکر خود بوده و بدین ترتیب این ترس ناپدید می شود. و بازهم خوشبختانه برای اکثر والدین، چنین باورهایی قابل اصلاح در جریان گفتمان عادی و روزمره والد-کودکی هستند، و تنها در مواردی اندک نیاز برای تحت نظر بودن کودک توسط یک روان درمانگر لازم می شود. این مثال نوعی از تحریف شناختی مناسب را منعکس می کند که در آن باوری نابهنجار یا مختل کننده در صورت عدم بازسازی شناختی ظهور خواهد کرد. با این وجود، مهم است توجه کنیم که برچسب “تحریف شناختی” برای کودکان کم سال مشکل آفرین است چراکه سرپوشی است بر این حقیقت که چنین شناخت هایی در این دوره تحولی بهنجار هستند.
نل (1985) علاوه بر تحریف های شناختی، در عین حال مواردی وجود دارد که در آن کودکان ممکن است بسادگی در ضمیمه کردن مجموعه ای از باورها یا معناها به یک رویداد شکست بخورند. توجه و دغدغه در اینجا حضور باورهای مختل کننده نیست، بلکه عدم حضور باورهای انطباقی است که به کودک در مقابله کردن یاری می رسانند. در این موارد، کودک نیاز به کمک در خلق جملات انطباقی خطاب به خویشتن به عنوان ابزارهای مقابله ای دارد، نه برای تعویض جملات مزاحم و نابهنجار بلکه صرفا برای تقویت رشد انطباقی بیشتر. برای مثال، یک کودک خردسال ممکن است برای مقابله با تغییر مکان به یک منزل جدید با زمان دشواری روبرو شود. کودک احتمالا دارای باورهای مختل کننده نیست (نظیر، «آنجا کسی مرا دوست نخواهد داشت»، «من قادر به پیدا کردن جایگزین هایی برای دوستان فعلی خود نیستم»). با این حال نقل مکان ممکن است به دلایلی که قابل تعیین نیستند سخت باشد. امکان وجود باورهای مختل کننده وجود دارد ولی نه الزاما. همچنین حتی اگر کودک باورهای نابهنجار و مزاحم هم نداشته باشد لیکن محتمل است که کودک دارای مشکلاتی باشد. کمک به کودک برای مقابله با نقل مکان از طریق فراهم آوردن جملات مقابله ای انطباقی و مثبت می تواند در توانایی کودک برای مواجهه با این موقعیت جدید دارای اهمیت و بحرانی باشد. جملاتی نظیر، “من آنجا دوستانی خواهم داشت”، “مدرسه آن محله به نظر زیبا می آید، به گمانم آنجا را دوست خواهم داشت”، می تواند برای کودک چشم اندازی مثبت در باب تجربه جدید فراهم آورد.
بنابراین، اِعمال تغییر شناختی و انطباقی نه تنها ممکن است بلکه برای کودکان بسیار خردسال پیش پا افتاده و رایج نیز می باشد، و از این رو خویش را برای استفاده به عنوان یک ابزار درمانی معرفی می کند اگرکه با حساسیت فراوان به مسائل تحولی بکار گرفته شود. شواهد بسیاری وجود دارد که نشان می دهند توانایی کودکان پیش دبستانی در فهم مسائل پیچیده قابل تقویت توسط رویکردهای ویژه ای نظیر فراهم آوردن مثال های عینی و استفاده کمتر از سوالات بازپاسخ است (بیرمن ، 1983). در خلال بهره گیری از بازی، تغییرات شناختی به شکلی غیرمستقیم قابل انتقال به کودک است. توانایی روان درمانگر برای انعطاف پذیری، انتظارات برای بیان کلامی را کاهش می دهد.
برخلاف کسانی که ادعا می کنند درمان شناختی-رفتاری برای کودکان خردسال مناسب نیست، نل (1994) استدلال می کند که با انجام اصلاحات جزئی، اصول CT کاربردپذیر می شود. برای آنکه درمان اثربخش باشد، درمان باید به شیوه ای در دسترس ارائه شود. برای مثال، عروسک های پر شده برای مدلسازی راهبردهای شناختی، نظیر مقابله کردن با افکار نابهنجار و ایجاد جملات مثبت خطاب به خویشتن، قابل استفاده هستند.
بازی درمانی شناختی-رفتاری، در حین عبور کودک از مراحل متعدد درمانی (مرحله آغازین، مرحله ارزیابی، مرحله میانی و مرحله پایانی) انجام می گیرد. بعد از آمادگی برای بازی درمانی شناختی-رفتاری مرحله ارزیابی آغاز می شود. درمانگر، در مرحله میانی نقشه درمان را طراحی می کند و درمان روی افزایش خودکنترلی کودک، حس پیشرفت و یادگیری پاسخ های ناسازگارانه تر برای رویارویی با موقعیت های خاص متمرکز می شود. تعمیم و پیشگیری از عود و بازگشت در مرحله میانی بکار گرفته می شود تا کودک مهارت های جدیدی در مورد زمینه های گوناگون بیاموزد. در مرحله پایانی، کودک و خانواده وی برای خاتمه درمان آماده می شوند (نل، 1999 به نقل از (زارع و احمدی، 1386).

مطلب مرتبط :   منابع انساینی چگونه مدیریت می شوند؟

2-4-2. پیشینه های نظری برای CBPT
بسیاری از اصول بنیادین CT همانگونه که بک و امری (1985 به نقل از نل، 1998) تعیین کردند برای روان درمانی با کودکان بسیار کم سن و سال بدون نیازی به بازنگری و اصلاحات کاربردپذیر هستند. برای مثال، مدل شناختی برای اختلال های هیجانی همانظور که در درمان کوتاه مدت بکارگرفته می شوند در سراسر چرخه زندگی قابل کاربرد هستند. بطور مشابه، اهمیت روابط درمانی به عنوان شرط لازم برای CT حتی در مورد جوان ترین بیماران کاربردی است. تمرکز بر درمان ساختار یافته، هدایتی، مبتنی بر مساله برای افراد در تمامی سنین اعمال می شود چراکه اهمیت CT به اندازه ماهیت آموزش روان شناختی آن بستگی دارد.
تنها با پاره ای تنظیمات جزئی، سایر اصول CT دیگر دارای کاربردپذیری کمتر نیستند. برای مثال، CT برای بزرگسالان بر رویکردی علمی اصرار دارد که در آن باورها و شناخت های مراجع به عنوان فرضیه هایی برای آزمون در نظر گرفته می شوند و در پرتو داده های جدید بازنگری می شوند. با این وجود، روش های استقرایی و سقراطی که در رابطه با بزرگسالان بر آن ها تاکید می شود، برای استفاده با کودکان خردسال باید مورد جرح و تعدیل قرار بگیرند. برای مثال، در رابطه با پیش دبستانی ها، زمانیکه به کودک نشان داده شود چگونه اطلاعات جدید از لحاظ انطباقی توسط مصالح بازی مدلسازی می شوند چنین آزمایشاتی قابل اجرا برای کودک نیز می گردند. سوالات سقراطی برای کودکان قابلیت اصلاح را دارند تا پرسش های باز پاسخ تری را شامل شوند (مثلا، من مایلم بدانم در این مورد چه فکری می کنی؟)، این به کودک اجازه می دهد تا علاقمندی درمانگر را تجربه کند بدون آنکه کودک را تحت فشار برای توضیح چیزی فراسوی توانایی وی قرار دهد. با این حال، پویش های چنین تجربه گرایی توام با تعاونی در هنگام کار با کودکان بسیار کم سن تغییر می کند. اگرچه رویکرد تیمی، یا اثر تعاونی، میان درمانگر و بیمار هنوز بسیار اهمیت دارد، لیکن تعادل میان سرنخ های اولیه بیشتر از سوی درمانگر باید صورت پذیرد (نل، 1993؛ 1994).

2-4-3. فرایند ارزیابی کودک در بازی درمانی شناختی-رفتاری
به مانند سایر رویکردهای درمانی، نحستین وظیفه بازی درمانگر شناختی-رفتاری ارزیابی می باشد. اساسا، ارزیابی از چشم اندازی CBPT با سایر ارزیابی های بالینی کودک تفاوتی ندارد (نل، 1993). همیشه باید از نقطه نظری مبتنی بر تحول بهنجار صورت پذیرد. در یک چشم انداز CT، صرف نظر از اینکه مراجع کودکان یا برزگسالان باشند، درمانگر علاقمند به جمع آوری جملات خطاب به خویشتن، اسنادها، باورها و پیش فرض های فرد است. اما نحوه جمع آوری این اطلاعات در بزرگسالان و کودکان از هم متفاوت می باشد. در بزرگسالان می توان از مصاحبه های مستقیم، خود نظارتگری، خود گزارش دهی و فنون نمونه گیری تفکر استفاده شود. برای کودکان همین اطلاعات بایستی به شیوه ای استنتاجی تر جمع آوری گردد، از طریق مشاهدات و گزارش گرفتن از والدین، و نیز توسط مصاحبه، ارزیابی بازی، آزمون های سنتی روان شناختی و تکالیف ابداعی درمانگر. تاکید اصلی باید در افتراق “انحراف از نقص ” شناختی در کودک قرار گیرد، که البته تعیین آن در کودکان بسیار دشوارتر از بزرگسالان است. در سراسر فرایند ارزیابی، حفظ حساسیت به مسائل تحولی قطعا حیاتی و مهم می باشند. تفاوت دیگر در ارزیابی کودکان نیاز به گردآوری اطلاعات از منابع چندگانه است. درمانگر موظف است تا مشکل را از هر دو چشم انداز والد و کودک درک کند. سایر مراقبت کنندگان، معلمان و بزرگسال مهم نیز باید بهنگام جمع آوری اطلاعات مورد توجه قرار گیرند. ارزیابی باید ترکیبی از این چشم اندازهای چندگانه را به قصد بازتاب کاملی از عملکردهای کودک در گستره ای از انواع موقعیت ها و در رابطه با بزرگسالان متنوع که با کودک در تعامل هستند عرضه کند (نل، 1993، 1998).

2-4-4. مداخله در CBPT
بازی درمانی شناختی-رفتاری به صورت رهنمودی، متمرکز بر مشکل و کوتاه مدت می باشد و روابط درمانی که بین درمانگر و درمانجو بوجود می آید، آموزنده و مبتنی بر همکاری، دوستی و اعتماد است. هدف ها و وسایل بازی با همکاری درمانجو تعیین می شود. مشاور مهارت های جدید را به کودک آموزش داده و کودک را تشویق می کند و در عین حال روی افکار، احساسات، خیال پردازی ها و محیط کودک متمرکز می شود و از راهبردهای سازگارانه استفاده می کند. فنون رفتاری مورد استفاده، حساسیت زدایی منظم، تصویر ذهنی برانگیزاننده، مدیریت وابستگی، شکل دهی، خاموش سازی، الگوسازی، خودپایی و برنامه ریزی فعالیت هاست. روش های رفتاری که معمولا در بازی درمانی شناختی-رفتاری استفاده می شوند با تغییر رفتار و روش های شناختی با تغییر افکار سروکار دارند. چون اینگونه تصور می شود که تغییر در تفکر، تغییر در رفتار را به همراه دارد. درمانگر به کودک کمک می کند تا شناخت های خود را شناسایی و اصلاح کند و یا آن ها را بسازد، او علاوه بر کمک کردن به کودک در شناسایی تحریف های شناختی خود، به وی یاد می دهد که این تفکر ناسازگارانه را با تفکر سازگارانه تعویض نماید. فنون شناختی ثبت افکار، راهبردهای تغییر شناختی، گفتارهای درونی مقابله ای است و از فنون سرمشق دهی، ایفای نقش و وابستگی نیز استفاده می شود (عبدخدائی و صادقی اردوبادی، 1390؛ زارع و احمدی، 1386).
نل (1998) تذکر می دهد که دقیقا بمانند فنون ارزیابی، باید میان سطح تحولی کودک و پیچیدگی مداخلات قصد شده همترازی وجود داشته باشد. با حفظ اصل روان درمانی مبنی بر برجسته کردن نقاط قوت مراجع به جای نقاط ضعف وی، CBPT تاکید بر استفاده از تکالیف زبانی دشوار را به نفع رویکردهای عمدتا تجربی کنار می گذارد. انواعی از تکالیف قابل بکارگیری نامتناهی هستند؛ و چه بسا تنها از طریق خلاقیت درمانگر قابل بکارگیری می شوند. هنر، موسیقی، اسباب بازی، و سایر ابزارهای غیرکلامی به قصد ابراز بیان استفاده می شوند. مثال ها عبارتند از الف) تصاویری از چهره ها که احساسات گوناگون را به جای برچسب های کلامی نشان می دهند، ب) سبک های مختلف موسیقی و ج) عروسک هایی که احساسات و رفتارهای گوناگون را برون ریزی می کنند. اگرچه تمرکز بر روی ابزارهای کلامی ابراز اندک است، لیکن باید اذعان داشت که ترغیب به تحول زبان، در سطح متناسب با سن، با توجه به اثرات آن می تواند در یاری رساندن به کودک در تحول یک همترازی میان رفتارها و احساس ها، و در یادگیری ابراز رفتار نابهنجار به شیوه ای با انطباق پذیری بیشتر هم به لحاظ کلامی و هم رفتاری مفید واقع شود (نل، 1998).

مطلب مرتبط :   حمایت اجتماعی از دیدگاه روانشناختی

2-4-4-1. شرح برخی از فنون رفتاری و شناختی بهنگام مداخله
الگوبرداری
در عمل، CBPT همیشه دربرگیرنده یک مولفه الگوبرداری است (نل، 1994). چون الگوبرداری شیوه ای موثر برای اکتساب، تقویت و تضعیف رفتارهاست (بندورا، 1977 به نقل از کرین، 1385). یادگیری از طریق الگو برداری شیوه ای موثر و کارا برای کودکان در اکتساب رفتارها و مهارت های جدید است. در CBPT، الگوبرداری برای نمایش روش های انطباقی و مقابله ای به کودک قابل استفاده می باشد. در طول بازی، کودک عروسکی با شکل آدم یا حیوان و یا شخصیتی از یک کتاب داستان را مشاهده می کند که نماد حل مسائل برای مشکلاتی است که مشابه با مشکلاتی است که کودک در حال تجربه کردن آن ها می باشد. هم چنانکه روان درمانی پیش می رود، الگو رفتارهای انطباقی تر و پردازش های تفکر را توسعه می دهد، و آن ها را در سطحی از درک کودک به نمایش می گذارد که وی را توانمند برای ادغام آن ها در خزانه رفتاری خویش کند. چنین الگوبرداری ای می تواند به شکلی کارامد برای کودکان پیش دبستانی بکار گرفته شود، و برای درمانگر اطمینان خاطر فراهم آورد که الگو به شکلی مناسب در حال تحول یافتن است. خصوصا، الگوبرداری استفاده از مثال های عینی تر، شروع حل مساله توسط درمانگر از جانب کودک و عموما تکیه بیشتر بر مصالح بازی را طلب می کند.
الگوبرداری قابل اضافه کردن به بسیاری از مداخله های معین است که دارای فنون درمانی مناسب برای بکارگیری در CBPT هستند. برای مثال، ادبیات اخیر استفاده از درمان شناختی-رفتاری را با کودکانی که مورد سواستفاده جنسی قرار گرفته اند پیشنهاد می کند (برای مثال، دبلینجر، مک‌کلیر، و هنری ، 1990؛ روما ، 1993 به نقل از نل و روما ، 1996). CBPT رهمنودی است، لیکن به کودک اجازه می دهد تا حس کنترل را درون ساختارهایی که درمانگر فراهم آورده ایجاد کند. بسیاری از کودکان که مورد سواستفاده جنسی قرار گرفته اند از بحث پیرامون این اتفاق خودداری کرده و چه بسا تلاش می کنند تا از احساسات اضطرابی و منفی مربوط به تجربه استرس زا ممانعت کنند. با این وجود، ساختار CBPT به کودک این اجازه را می دهد که حس اعتماد و کنترل خویش را حفظ کند که امری حیاتی برای کودکان آسیب دیده در سو استفاده های جنسی است، چراکه حس تسلط و اعتماد آن ها فروپاشی شده است (نل و روما، 1996).
حساسیت زدایی منظم
یک مداخله، حساسیت زدایی منظم است که برای کاهش اضطراب و ترس و جایگزینی آن با پاسخی انطباقی تر قابل استفاده می باشد. منطق حساسیت زدایی منظم بر این است که یک فرد نمی تواند به طور همزمان هم آرام و هم مضطرب باشد. اگر اضطراب با آرامش سازی جایگزین شود، بدین ترتیب اضطراب کاهش می یابد. اگرچه حساسیت زدایی منظم با بزرگسالان اغلب از آموزش آرامسازی عضلانی استفاده می کند، لیکن با کودکان، بازی می تواند به عنوان فعالیتی بکار رود که متضاد و ناسازگار با اضطراب یا ترس است. بازی موقعیتی ایده آل برای شکستن تداعی میان محرک و پاسخ نابهنجار آن است. کودکان اغلب موقعیت ها را بازی می کنند تا بر آن ها تسلط بیابند و از این رو گونه ای از پارادام حساسیت زدایی را شبیه سازی می کنند. موردهای مطالعه ای استفاده از حساسیت زدایی منظم را برای کودکان مورد سواستفاده جنسی قرار گرفته شده را مستند می کنند که در آن ها حساسیت زدایی به کنارآمدن با ترس آن ها کمک کننده بوده است (نل و روما، 1996).
یک مثال از حساسیت زدایی منظم برای کودکانی که مورد آزار واقع شده اند با بکارگیری نقاشی است که از طریق آن کودکان تحریف های شناختی خود را در مورد تجاوز و آزار به شیوه ای که نیازی به واژه ها ندارد ابراز می کنند. با کمک به کودک در توصیف تجربیات خود از طریق نقاشی در گام های کوچک، از زوایای کمتر تا بیشتر تهدید کننده در بدرفتاری، آن ها می توانند اطلاعات را افشا کنند، از جمله شناخت های غیر انطباقی در مورد تجربیات استرس زای خویش را. این ابزاری است نه فقط برای افشای رویدادهای واقعی، بلکه برای ابراز تحریف های شناختی هم کاربرد دارد. برای مثال، کودکی که به طور مداوم بر تفاوت هایی در اندازه میان حویشتن و عامل ارتکاب مبالغه می کند یا تصاویر اغراق شده ازخویشتن یا عامل ارتکاب را عرضه می کند (مثلا، کشیدن تصویر خود بدون دست ها، یا نقاشی عامل ارتکاب با ویژگی هایی بی تناسب) (نل و روما، 1996).
یکی فن رایج دیگر برای حساسیت زدایی در کار با کودکان مورد سواستفاده جنسی کتاب درمانی است. با گوش سپاری به داستان هایی در مورد کودکان مورد تجاوز قرار گرفته، کودک ممکن است این حس را تجربه کند که دیگر تنها نیست، و سایر کودکان هم تجارب مشابهی از بدرفتاری را داشته اند. ثانیا، این به کودکان اجازه می دهد تا درک کنند که در احساسات خویش تنها نیستند و ممکن است بدان ها نشان دهد که چگونه دیگران درس هایی از مقابله با این احساسات مشابه یاد کرده اند.
علاوه بر اینکه حساسیت زدایی منظم، باورهای غیرانطباقی را شناسایی و تصحیح می کند، اگرچه برخی راهکارهای دیگر ممکن است برای ارائه در بازی درمانی بیش از سایرین اجرایی باشد (مثلا، اصلاح باورهای غیرانطباقی، ایجاد گفتارهای درونی مثبت، تقویت های مثبت).
تعمیم و پیشگیری از عود مجدد
یکی از ویژگی های برجسته CT تاکید قرار داده شده بر روی تعمیم و پیشگیری از عود مجدد می باشد. براسول و کندال (1988) به کمبود کلی در تعمیم اثرات درمانی و نقص در حفظ دستاوردها در موارد متعدد در بسیاری از موارد درمان کودک به رغم نتایج موفقیت آمیز اشاره کردند. درمان باید به گونه ای طراحی شود که تعمیم پذیری را بهبود کرده و تسهیل بخشد، به جای آنکه فرض کند تعمیم پذیری به طور طبیعی رخ خواهد داد. در مورد کودکان، کمک به آن ها برای بکارگیری از مهارت های یادگرفته در درمان در انواعی از تنظمیات مختلف مهم و حیاتی است. با برخورد مستقیم در انتقال مهارت ها به محیط طبیعی، شانس ها برای حفظ مهارت ها افزایش می یابد. این امر مستلزم ساختن سناریوهای خاص بازی است به شکلی فعال، مدلسازی شده و نیز ترغیب کننده با تقویت ها از سوی بزرگسالان مهم و در تنظیمات متنوع. تعمیم پذیری از طریق مداخلاتی که با انتقال مهارت ها به طور مستقیم برخورد می کند و زندگی واقعی را تا جایی که ممکن است شبیه سازی می کند ارتقا می یابد. بزرگسالان مهم در محیط طبیعی کودک باید در درمان شرکت داده شوند و نیز باید منبعی برای تقویت باشند، رویه هایی که خودکنترلی را ارتقا می بخشند باید مورد استفاده قرار گیرند و مداخلات باید بعد از اکتساب اولیه مهارت ها ادامه داده شود. اگرچه ارتقای تعمیم پذیری برای افراد در تمامی سنین مهم است، دارای اهمیت ویژه ای برای پیش دبستانی ها می باشد، کسانیکه هنوز توانایی شناختی برای تفکر پیرامون بکارگیری مهارت های فراگرفته در درمان به سایر تنظیمات را ندارند.
پیشگیری از عود مجدد (مایکن بام ، 1985) می تواند به عنوان واکسینه کردن فرد در مقابل شکست درنظر گرفته شود. آماده سازی والدین و کودکان برای موانع و نیز آموزش آن ها برای یادگیری از موانعِ اجتناب ناپذیر مهم و حیاتی است. این امر تا حدی توسط شناسایی موقعیت ها با خطرپذیری بالا و با راه اندازی مهارت های مقابله ای و حل مساله مربوط به چنین موقعیت هایی حاصل می شود.
قصه درمانی
در درمان شناختی-رفتاری، درمانگر در جهت تشخیص افکار منفی کودک و درک نحوه و علت تاثیرگذاری آن ها بر احساسات اندوهناک او کار می کند. درمانگر به کودک کمک میکند تا شیوه ارزیابی مجدد رویدادها و دیدن آن ها را از زاویه ای متفاوت و مثبت تر بیاموزد و الگوهای منطقی تر و خوش بینانه تر را جانشین الگوهای خودکار افکار خود ویرانگر کند و این امر می تواند طرز رفتار و نوع احساسات کودک را تغییر دهد. یکی از روش ها برای نیل به این هدف گوش کردن به قصه یک کودک است. ترغیب کودک پریشان به شرح دادن قصه خود به هر طریقی که می تواند بسیار درمان کننده است و می تواند در تسکین بخشیدن به نشانه های درد و پریشانی و اضطراب وی موثر واقع شود. این فن در متون پژوهشی قصه درمانی نامیده می شود. در واقع قصه درمانی در سال های اخیز به صورت یکی از روش های بازی درمانی کودکان مطرح شده است. البته استفاده از قصه درمانی به مثابه یک فن درمانی ابعاد گسترده ای دارد و تنها به درمان مشکلات روان شناختی کودکان ختم نمی شود. در قصه درمانی فرض بر این است که تغییر در زبان و ادبیات قصه های زندگی خود به تغییر در معانی زندگی فرد منجر می شود و تغییر در قصه زندگی فرصت های جدیدی برای رفتار و روابط با دیگران ایجاد می کند (شیبانی، یوسفی لویه، و دلاور، 1385؛ یوسفی لویه و متین، 1385).
قصه درمانی با مفروضه های پست مدرنیسم با فرانوگرایی همخوانی دارد. پست مدرنیسم از این عقیده حمایت می کند که هیچ حقیقت مطلقی وجود ندارد، بلکه به نظر و دیدگاه ما بستگی دارد. در دنیای پست مدرن قصه و داستان فضای آزادی برای عمل کردن به حساب می آیند؛ به همان سادگی که داستان فرصتی برای ابتکار عمل دوباره فراهم می آورد، قصه گو نکاتی را در می یابد که در تجربه های شخصی او، در پیوند داستانش با داستان های دیگران و نیز در پیوند داستانش با داستان های بزرگتری از فرهنگ و انسانیت ریشه دارد، درک اینکه همه ما شخصیت هایی در داستان یکدیگر هستیم و این داستان ها ما را در عمل پیش می برند. به همین دلیل است که رویکردهای داستانی به روان درمانی بر این تاکید دارند که قصه ها در چگونگی رفتار و واقعیت های ما نقش موثری ایفا می کنند. قصه ها به ما راه حل هایی ارائه می کنند که غیرمنتظره و شگفت انگیزند و در عین حال شدنی و مثبت هستند. قصه ها به ما امکان می دهند تا از قفس تعارض هایمان رهایی پیدا کنیم. بر این اساس رویکردهای داستانی به روان درمانی با این ایده همگرایی دارد که درمان اساسا نوع ویژه ای از گفت و گوی خلاق توانمندی مراجع را آشکار می سازد و به او جرات و شهامت تغییر کردن می دهد (شیبانی، یوسفی لویه، و دلاور، 1385؛ یوسفی لویه و متین، 1385).
از نظر گروه سنی مناسب برای قصه درمانی، پژوهش نشان می دهد که هم بزرگسالان و هم کودکان می توانند از روش قصه درمانی بهره مند شوند. با وجود این، شاید بتوان گفت که به دلیل شرایط خاص دوره کودکی، از نظر توانایی های شناختی، کودکان می توانند از روش قصه درمانی استفاده بیشتری کنند. درواقع مجاورت و نزدیکی کودکان به رویدادهای مهم بین فردی در زندگی و غوطه ور بودن آن ها در جنبه های حسی و عینی تجربه ها موجب می شود که این رویدادها نفود قوی تری در قصه های زندگی آن ها داشته باشند. استفاده از قصه درمانی در روان درمانی کودکان با کار ریچارد گاردنر در 1971 شروع شد. وی از فن قصه گویی متقابل استفاده کرد. در این فن از کودک خواسته می شود قصه ای دارای آغاز، میانه و پایان بگوید. سپس درمانگر موضوعات روان تحلیل گرانه مرتبط با مسائل کودک را انتخاب می کند و در قصه ای مشابه قصه کودک به کار می برد و آن را برای کودک بیان می کند. در این قصه، درمانگر راه حل های سالم تر و کاملتری را برای رویارویی با مشکلات ارائه می کند (شیبانی، یوسفی لویه، و دلاور، 1385؛ یوسفی لویه و متین، 1385).
از سوی دیگر در سال های اخیر اهمیت قصه گویی در کودکان در رشد مهارت های مباحثه، و کفت و گوی آن ها در سطحی گسترده آشکار شده است. قصه سازی کودک، فرایندهای رشد هیجانی و شناختی او را تسهیل می کند و به او دیدگاه نو و خلاقی از دیگران و روابط بین افراد ارائه می کند. در همین مورد برخی پژوهشگران از توانایی قصه گویی کودکان برای ارزیابی و سنجش مشکلات و توانایی های مختلف آن ها استفاده کرده اند؛ برای نمونه گایترز-کللن و دی‌کورتیز (2001) تحلیل قصه های کودکان را روش مناسبی برای ارزیابی مهارت های زبانی دانسته اند. همچنین نوبری و بیشاپ (2003) برای ارزیابی توانایی کودکان در مهارت های ارتباطی، و کرایگ و بارن-کوهن (2000) برای ارزیابی توانایی خیال پردازی کودکان طیف درخودمانده از قصه گویی آن ها استفاده کرده اند. لارنر (1996) نیز معتقد است داستان های کودک، ما را به درک مشکلات خانوادگی آن ها هدایت و مضامینی روان شناختی برای گفت و گوهای درمانی با کودک فراهم می کند (به نقل از یوسفی لویه و متین, 1385).