برای جستجو در بین هزاران پایان نامه در موضوعات مختلف     

      و دانلود متن کامل آنها با فرمت ورد اینجا کلیک کنید     

 
دانلود پایان نامه

شاهد .4517 36 .56317
PD آزمایش 2.1086 35 .79231 T=0.496 0.105
شاهد 2.0354 35 .73126
مقایسه متغیرها بعد عمل:
در جدول ذیل مشاهده می گردد که متغیرهای PI و GI در بعد عمل نیز مانند قبل عمل، در گروه آزمایش بیش از گروه شاهد بوده است اما متغیر PD در گروه شاهد بیشتر از گروه آزمایش شده است و بطور کلی با توجه به آزمون های تی زوجی و ویلکاکسون متغیرهای PI و GI دارای تفاوت معنی داری بین دو گروه نبودند اما متغیر PD تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه دارد.
جدول3-4. مقایسه متغیرها بین دو گروه شاهد و آزمایش در بعد عمل
متغیرها گروهها میانگین تعداد انحراف معیار آماره آزمون نتیجه آزمون
PI آزمایش .8028 36 .66819 T=1.666 0.623
شاهد .7289 36 .60013
GI آزمایش .5072 36 .64897 Z=-0.811 0.417
شاهد .4703 36 .64312
PD آزمایش 2.2567 35 .84673 T=-2.016 0.049
شاهد 2.3489 35 .86196
نمودار 4-1 : نمودار میانگین همه گروههای مورد مطالعه

فصل چهارم:
بحث و نتیجه‌گیری
Ash و همکاران 50 سال پیش برای اولین بار مساله ارتباط بین دندان های مولر سوم و یافته های پاتولوژیک در دیستال مولر دوم مجاور این دندان ها را مطرح کردند و کشیدن مولرهای سوم در جوانان بالغ پس از تکمیل ریشه ی آن ها را برای حفظ سلامت پریودنتال مولر دوم مجاور آن پیشنهاد کردند (75 و 74 ) نتایج یک مطالعه کلینیکی که با هدف کنترل طولانی مدت مولرهای سوم بدون علامت طراحی شده بود حاکی از وجود نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم در نیمی از موارد بود . 3/1 از همین نمونه ها در فالوآپ 2 ساله بدتر شدن وضعیت پریودنتال را در دیستال مولر دوم که با عمیق تر شدن پاکت به میزان حداقل mm 2 همراه بود نشان دادند . این شواهد نشان می دهد که وجود مولر سوم رویش یافته به تنهایی می تواند یک ریسک فاکتور برای بیماری های التهابی پریودنتال شدیدتر در دیستال مولر دوم باشد . Blakey (109) در مطالعه خود گزارش کرد که خارج کردن مولر سوم می تواند وضعیت پریودنتال را در مراحل التهابی پریودنتال به خصوص در دیستال مولر دوم بهبود بخشد . در مطالعه Carolyn ( 110) نیز آنالیز داده ها مشخص کرد که جراحی مولر سوم یک نتیجه مطلوب بر وضعیت پریودنتال دیستال مولر دوم داشته است . در این مطالعه شیوع بیماری های التهابی پریودنتال در دیستال مولر دوم از 77 % قبل از جراحی به 23 % بعد از جراحی کاهش یافته است . در مطالعه ما میانگین عمق پاکت اندازه گیری شده در دیستال مولر دوم در گروه های شاهد و آزمایش قبل از عمل به ترتیب برابر mm15/2 و 035/2 بود در حالیکه همین مقادیر برای دو گروه 3 ماه بعد از عمل به mm 25/2 و 34/2 افزایش یافت که این تفاوت از لحاظ آماری معنی دار نبود . در مطالعات قبلی یافته های متناقضی پیرامون اثر خارج کردن مولر سوم نهفته بر سلامت پریودنتال مولر دوم مجاور به چاپ رسیده است . برخی محققین بهبود وضعیت پریودنتال دیستال مولر دوم را نشان داده اند در حالیکه نتایج برخی دیگر از مطالعات حاکی از از دست رفتن چسبندگی و کاهش ارتفاع استخوان آلوئول به دنبال خارج کردن مولر سوم بوده است (99 ) در مطالعه ی Mentro ( 106 ) وضعیت پریودنتال مولر دوم پس از خارج کردن مولر سوم نهفته مندیبل بهبود پیدا کرده بود . در این مطالعه عمق پاکت در دیستال مولر دوم 3 ، 6 و 9 ماه بعد از عمل اندازه گیری شد نتایج این مطالعه حاکی از کاهش تدریجی عمق پاکت ( mm 6/0 هر 3 ماه ) بود که این کاهش اگرچه در انتهای ماه نهم قابل توجه بود ولی پس از 3 ماه از لحاظ آماری هنوز معنی دار نشده بود . در مطالعه ی Blakey (109) اندازه گیری شاخص های پریودنتال 9 ماه بعد از عمل حاکی از کاهش قابل توجه بیماری های التهابی پریودنتال در دیستال مولر بود . در مطالعه ی Carolyn (110) هم کاهش عمق پاکت در دیستال مولر دوم پس از جراحی مولر سوم قابل توجه بود . علی رغم وجود چنین مطالعاتی نتایج برخی دیگر از مطالعات بیانگر ایجاد نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم پس از خارج کردن مولر سوم مندیبل بود . (85 و86) Peng ( 96 ) در مطالعه ی خود جراحی دندان مولر سوم نهفته را به عنوان یکی از عوامل تخریب پریودنتال در دیستال مولر دوم معرفی کرد . Richardson (100) در نتیجه گیری مطالعه خود عنوان کرد که در نمونه هایی که قبل ازجراحی بافت های پریودنتال سالم داشتند میزان Attachment Loss پس از جراحی بدون تغییر بود اما نمونه هایی که قبل از جراحی مشکل پریودنتال داشتند پس از جراحی ریسک بالایی برای افزایش عمق پاکت و از دست رفتن چسبندگی نشان دادند . یکی از علل این نتیجه گیری های متناقض به توجه صرف پژوهشگران به داده های بعد از عمل و در نظر نگرفتن سایر متغیرهای احتمالی بر می گردد . سن بالا ( 87 و 86 ) ، افقی یا مزیوانگولار بودن مولر سوم ( 90 – 87 و 60) و وجود پلاک در سطح دیستال مولر دوم (92 و91) از دیگر فاکتورهای احتمالی مرتبط با بدتر شدن وضعیت پریودنتال دیستال مولر دوم پس از خارج کردن مولر سوم است . مزیوانگولیشن مولر سوم از فاکتورهای احتمالی وجود نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم است که نقص های پریودنتال متعدد در دیستال مولر دوم ایجاد می کند (8-6) سن بالا نیز باعث تشدید این عوارض می شود ( 10 و 9 ) اما کنترل ناکافی پلاک یکی از مهم ترین عواملی است که می تواند سلامت پریودنتال مولر دوم را پس از خارج کردن مولر سوم مجاور به مخاطره بیندازد . در مطالعه ی ما متغیرهای Plaque Index ( PI) و Gingival Index (GI) هم قبل و هم 3 ماه بعد از عمل اندازه گیری شد . PI در گروه شاهد قبل و بعد از عمل به ترتیب mm 75/0 و 8/0 بود در حالیکه این مقادیر برای گروه کنترل به ترتیب mm 70/0 و 72/0 بود . در هر دو گروه شاهد و کنترل مقدار این شاخص بعد از عمل نسبت به قبل از عمل مقداری افزایش نشان داد که البته این تفاوت از لحاظ آماری معنی دار نبود . میانگین مقدار GI نیز در گروه شاهد قبل از عمل 45/0 و بعد از عمل 47/0 بود این مقادیر برای گروه آزمایش به ترتیب برابر 48/0 و 50/0 بود . که در هر دو گروه با وجود افزایش این شاخص بعد از عمل ، تفاوت معنی دار نبود . در مطالعه ی Mentro (106 ) سه شاخص PI ، GI و PD قبل و 3 ، 6 و 9 ماه بعد از عمل اندازه گیری شدند . با وجود این که در انتهای این مطالعه دو شاخص GI و PI بهبود قابل توجه پیدا کرده بود اما پس از 3 ماه این کاهش از لحاظ آماری قابل توجه نبود . در مطالعه ی Krausz (99 ) بعد از خارج کردن مولر سوم شاخص PI به طور قابل توجهی کاهش پیدا کرده بود در حالیکه تفاوتی در شاخص GI قبل و بعد از عمل مشاهده نشد . Dodson ( 98 ) در مطالعه خود از پودر استخوانی دمینرالیزه ( DBP ) بعد از جراحی دندان عقل استفاده کرد و سه شاخص AL ، PI و GI را قبل و 6 ماه بعد از عمل اندازه گیری کرد . دو شاخص PI و GI در این مطالعه قبل و 6 ماه بعد از عمل هم در گروه کنترل و هم در گروه مداخله تفاوتی نداشتند . نتایج ضد و نقیض این مطالعات بیشتر به این حقیقت بر می گردد که دو شاخص PI و GI بیش از هر چیزی تحت تاثیر وضعیت بهداشت دهان و کنترل پلاک است در نتیجه نمی توان به درستی درباره ارتباط این شاخص ها با جراحی مولرهای سوم قضاوت کرد . ولی بدتر شدن این دو شاخص پس از جراحی که خود منعکس کننده وضعیت بهداشت و کنترل پلاک هستند می تواند تا حدودی افزایش عمق پاکت پس از جراحی را توجیه کند چرا که کنترل پلاک ناکافی از مهم ترین عواملی معرفی شده بود که می تواند تخریب بافت های پریودنتال را به دنبال خارج کردن مولر سوم به دنبال داشته باشد . با وجود این یافته ها فالوآپ طولانی تر پارامترهای کلینیکی و رادیوگرافی جهت درک عمیق و درست از اثر خارج کردن مولر سوم بر سلامت پریودنتال دندان مولر دوم مجاور لازم است . مشکلات پریودنتال را می توان به عنوان یکی از مشکلات شایع پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته به حساب آورد که به صورت ایجاد پاکت در دیستال دندان مولر دوم ، از دست رفتن اتصالات و عدم تشکیل میزان مناسبی از استخوان بروز می کند . اگر چه این مشکلات در دندان های با موقعیت مزیوانگولار و با عمق نهفتگی بیشتر ، بیشتر دیده می شود ( 111 ) برای حل این مشکل تا کنون از روش های مختلفی استفاده شده است که یکی از این روش ها استفاده از استخوان دمینرالیزه در حفره دندان جراحی شده است ( 12 ) اگر چه نشان داده شده که این روش در کاهش مشکلات ذکر شده موثر است اما هزینه بالا یکی از مهم ترین چالش های استفاده از آن است . استفاده از PRP همراه یا بدون استفاده از ممبران یکی دیگر از روش هایی است که تا کنون در مطالعات از آن استفاده شده است (60) PRF یکی دیگر از روش های پیشنهادیست که مدتی است کاربرد آن در قسمت های مختلف جراحی فک و صورت مورد توجه قرار گرفته است . این مطالعه با هدف بررسی تاثیر کاربرد PRF در کاهش میزان مشکلات پریودنتال پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل انجام شد . نقش پلاکت ها فراتر از شرکت در فرایند ساده انعقاد است . پلاکت ها حاوی فاکتورهای رشدی مهمی هستند که پس از ترشح باعث افزایش تکثیر میتوزی سلول ها و تولید کلاژن ، کموتاکسی و فراخوانی سایر سلول ها به محل زخم ، تحریک رشد عروق و القای تمایز سلولی می شود ( 112 ) پلاکت ها حاوی فاکتورهای رشدی پروتئینی پایه هستند که هنگام شروع ترمیم توسط پلاکت ها ترشح می شوند . این فاکتورهای رشدی شامل PDGF α , β و TGF β 1,2 ، فاکتورهای رشدی اندوتلیال و فاکتورهای رشدی اپی تلیال هستند . ( 13 ) PDGF جمعیت سلول های محل ترمیم را افزایش می دهد و باعث ترشح سایر فاکتورهای آنژیوژنیک می شود . TGFβ نیز از تحلیل استخوان و تشکیل و فعالیت استئوکلاست ها جلوگیری کرده و باعث بلوغ سریع تر رشته های کلاژن در محل ترمیم می شود . از همین رو این فرضیه مستدل مطرح شد که افزایش غلظت پلاکت ها در نقص های استخوانی می تواند فرایند ترمیم را تسریع و تشکیل استخوان جدید را تحریک کند ( 16 ) PRP و PRF سوسپانسیون پلاکت های تغلیظ شده در حجم کمی از پلاسما هستند . علاوه بر پلاکت ها و فاکتورهای رشدی آن ها PRP و PRF شامل سه پروتئین مهم در خون هستند که می تواند به عنوان مولکول های ادهزیو برای استئوکانداکشن عمل کرده و یک ماتریکس مناسب برای برای استخوان ، بافت همبند و مهاجرت سلول های اپی تلیال فراهم کنند . این مولکول های پروتئینی شامل فیبرین ، فیبرونکتین و vitronectin هستند . ( 13 ) تفاوت اصلی PRP و PRF در پلی مریزاسیون آن هاست که منجر به خصوصیات بیولوژیک متفاوت آن ها شده است . هنگام تهیه PRP پس از گرفتن نمونه خون بلافاصله به آن ماده ضد انعقاد افزوده می شود و برای القای مرحله آخر انعقاد و پلی مریزاسیون فیبرین از ترومبین بووین و کلسیم کلراید استفاده می شود که این مواد افزودنی واکنش پلی مریزاسیون را به شدت تسریع می کنند در حالیکه PRF دارای پلی مریزاسیون طبیعی و آهسته حین سانتریفیوژ است و عملکرد ترومبین به دلیل عدم افزودن ترومبین کاملا فیزیولوژیک است . یکی دیگر از ویژگی های اصلی این روش عدم استفاده از مواد ضد انعقاد است در نتیجه اکثر پلاکت ها در همان دقایق اول پس از جمع آوری نمونه خونی در برخورد با دیواره لوله آزمایش فعال می شوند که این امر منجر به آزاد شدن مقادیر بالایی از سیتوکین ها و فاکتورهای رشد می شود که به راحتی طی پلی مریزاسیون آهسته شبکه فیبرینی در آن به دام می افتند . در PRP به دلیل غلظت بالای ترومبین مولکول های فیبرین با تشکیل اتصالات دو طرفه و تترامولکول های متراکم شبکه فیبرینی ضخیم و مستحکمی را ایجاد می کنند که برای ذخیره سیتوکین ها و فاکتورهای رشدی و هم چنین مهاجرت سلولی مناسب نیست در حالیکه در PRF به دلیل غلظت پایین ترومبین شبکه فیبرینی از تری مولکول های دارای اتصالات یکطرفه تشکیل شده است که باعث می شود شبکه فیبرینی ضمن داشتن انعطاف برای ذخیره سیتوکین ها و مهاجرت سلولی نیز بسیار مناسب باشد . عوامل مختلفی در مقالات برای پلی مریزاسیون ماتریکس فیبرینی و فعال شدن پلاکت ( دگرانوله شدن α – گرانول های پلاکت و آزاد شدن فاکتورهای رشد ) جهت تهیه PRP معرفی شده اند مثل ترومبین بووین ، ترومبین انسانی ، کلسیم کلراید و خون کامل حاوی ترومبین که رایج ترین این عوامل ترومبین بووین است که استفاده از آن منجر به به تولید آنتی بادی هایی می شود که می توانند بر علیه فاکتورهای V و XI عمل کنند و منجر به خطر کوآگولوپاتی های تهدید کننده شوند ( 113 ) ولی PRF چیزی جز خون سانتریفیوژ شده نیست و هیچ ماده ای به آن اضافه نمی شود . قوانین مربوط به ممنوعیت استفاده از محصولات خونی شامل آن نخواهد شد . PRF باعث افزایش ثبات لخته می شود و خصوصیات هموستاتیک و آنژیوژنز را ارتقا می بخشد و علاوه بر دارا بودن فاکتورهای رشدی مثل PDGF و TGF-β به صورت استئوکانداکتیو نیز عمل می کند . تفاوت عمق پاکت قبل از عمل بین دو گروه شاهد و مداخله معنی دار نبود در حالیکه تفاوت این سه شاخص 3 ماه بعد از عمل معنی دار بود . استفاده از پودر استخوانی دمینرالیزه در مطالعات Samartino ( 102 ) و Dodson ( 98 ) باعث کاهش قابل توجهی در عمق پاکت شد . در مطالعه Samartino ( 102 ) که از BPBM ( Bovin Porous Bone Mineral ) استفاده شده بود کاهش قابل ملاحظه در عمق پاکت 3 ماه بعد از عمل مشهود بود . در مطالعه ی Samartino , Maiano (103 ) استفاده از PRP بعد از جراحی باعث کاهش قابل توجه عمق پاکت و تشکیل استخوان جدید در نقایص پریودنتالی در دیستال مولر دوم 3 ماه بعد از عمل شده بود . در مطالعه ی Ruga , Gallesio ( 107 ) عمق پاکت در گروه مداخله که از PRF و وسایل اولتراسونیک استفاده شده بود نسبت به گروه کنترل پس از 6 ماه به طور قابل توجهی کمتر بود . یافته های این مطالعه و مطالعه ی ما نشان می دهد که استفاده از PRF می تواند مشکلات پریودنتال در دیستال مولر دوم را به دنبال جراحی مولر سوم کاهش دهد . این احتمال مطرح است که PRF به دلیل حضور فاکتورهای رشدی مثل PDGF و TGF-β1 باعث رژنراسیون پریودنتال و در نتیجه کاهش عمق پاکت می شود اگرچه مکانیسم آن هنوز به درستی شناخته نشده است ( 60 ) برخی مطالعات Invitro (114 ) PDGF را به عنوان عامل محرک پرولیفراسیون فیبروبلاست ها معرفی کرده اند . از طرف دیگر پروتئین های مورفوژنیک ( خانواده TGF-β ) به عنوان عوامل تمایز سلولی با اثر بر سلول های پره استئوبلاستیک باعث افزایش بیان مارکرهای مینرالیزاسیون می شوند . TGF-β تمایز استئوبلاست ها و سمنتوبلاست ها و هم چنین تولید فیبرونکتین را افزایش می دهد . فیبرونکتین باعث اتصال فیبروبلاست ها به سطوح ریشه ای شده و در پروسه های آنژیوژنیک شرکت می کند . (117-115 ) به دلیل محتوای بالای فیبرین PRF باعث تثبیت لخته خونی شده و رژنراسیون نقص استخوانی ایجاد شده را در همان مراحل اولیه القا می کند . (119 و 118 )
نتیجه گیری و پیشنهادات
مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از PRF یک روش معتبر و موثر در کاهش مشکلات پریودنتال دیستال مولر دوم پس از خارج کردن مولرهای سوم مزیوانگولار کاملا نهفته مندیبل است . نتایج مطالعه ما مشخص کرد که تنها 12 هفته پس از جراحی کاهش قابل توجه عمق پاکت دیستالی مولر دوم قابل مشاهده است . پیشنهاد می شود برای مطالعات آینده ارزیابی شاخص های پریودنتال در فواصل زمانی متعدد ( زودتر از 12 هفته و پس از آن ) انجام گیرد و نمونه های مطالعه شامل بیمارانی باشد که قبل از جراحی دارای وضعیت پاتولوژیک پریودنتال واضح در دیستال مولر دوم هستند تا بتوان اثر خارج کردن مولر سوم نهفته و استفاده از PRF را بر بیماری های پریودنتال دیستال مولر دوم دقیق تر بررسی کرد .
مـنـابـع
1-Bean LR , King Dr . Pericoronitis : its nature and etiology . J Am Dent Assoc 1971 ; 83 : 1074