برای جستجو در بین هزاران پایان نامه در موضوعات مختلف     

      و دانلود متن کامل آنها با فرمت ورد اینجا کلیک کنید     

 
دانلود پایان نامه

همان‌طور که پیش‌ازاین هم ذکر شد زنان خیلی بیشتر از مردان درخطر ابتلا به استرس فراکچر هستند و در این میان زنان بیشترین نسبت را در تیبیا استرس فراکچر و متاتارسال استرس فراکچر به خود اختصاص داده‌اند، (زیفچوک و همکاران 2005) (بیشوف و همکاران 2010) (فربر و همکاران 2003) (میلنر و همکاران 2007). در زنان عدم تقارن در متغییرهای کینماتیکی-کینتیکی موردبررسی قرار گرفت یعنی، زنانی که سابقه تیبیا استرس فراکچر متاتارسال استرس فراکچر را داشتند ازلحاظ تقارن کینتیکی و کینماتیکی تفاوت معنی‌داری رابین این دو گروه مشاهده نکردند (زیفچوک و همکاران 2005). البته در این پژوهش با توجه به اینکه چند سالی از سابقه استرس فراکچر آزمودنی‌ها می‌گذشت، احتمال این هم داده‌شده بوده که این ورزشکاران بعد از بروز آسیب در سبک و روش دویدن و تکنیکشان تغییراتی ایجاد کرده باشند که باعث این نتایج شده،ازآنجاکه این عدم تقارن در متغیرهای زیر بررسی شد و تفاوت معنی‌داری گزارش نشده بود: 1- نیروهای عکس‌العمل زمین 2- اثر ترمزی 3- اوج نیروی عمودی عکس‌العمل زمین در لحظه برخورد و میانگین آن و عدم تقارن در هر 2 گروه بین 3% تا 54% مشاهده‌شده و داده‌های گزارش‌شده بین 2 گروه اختلاف معنی‌داری را نشان نمی‌داد.
در دیگر مطالعات هم نتایج جالبی درزمینهٔ نیروی عمودی عکس‌العمل زمین که یکی از عوامل خطرزا در بروز این نوع آسیب به‌حساب می‌آمد به دست آمد. بر اساس انتظار نیروی عمودی عکس‌العمل زمین می‌بایست یکی از عوامل خطرزای بروز آسیب باشد اما در مطالعات این فرضیه حمایت نشد. (پوهی و همکاران 2008) (زاد پور و نیکویان 2010) با توجه به نتایج ضدونقیض، برخی پژوهشگران معتقدند که نیروی عمودی عکس‌العمل زمین در زنان نسبت به مردان زمانی که با توجه به وزن همگن می‌شود تفاوت معنی‌داری را نشان نمی‌دهد و برخی دیگر هم معتقد هستند که نتایج اختلاف معنی‌داری را نشان می‌دهد. اما 86% از مطالعات در این زمینه با بررسی سرعت بارگذاری عمودی(VLR) به این نتیجه رسیده بودند که میزان فشار بار عمودی یا سرعت بارگذاری عمودی در زنان به‌طور معنی‌داری بیشتر از مردان است و این عامل را علت بروز بیشتر عارضه‌های استرس فراکچر در زنان می‌دانند. البته عوامل خطرزای دیگری از قبیل چگالی استخوانی کمتر، پرونیشن پا، اورشن مچ و آداکشن(ADD) ران هم در برخی از منابع به چشم می‌خورد (ادواردز و همکاران 2008) (پوهی و همکاران 2008) . زنان به‌واسطه داشتن زاویه Q بزرگ‌تر از مردان دچار ADD ران بیشتری می‌شوند و این خود یکی از عوامل بروز آسیب‌های ناشی از فشار یا استرس فراکچر می‌باشد.
در این پژوهش مقصود ما بیشتر عوامل خطرزا در راستای ایجاد استرس فراکچر استخوان درشت‌نی است و به‌طور خاص حرکت پرونیشن در پا که در بسیاری از مطالعات مورداندازه‌گیری قرارگرفته و تا اینجا یکی از عوامل خطرزای پیش‌بین برای تشخیص فرد مستعد عارضه معرفی‌شده، ولی در کنار آن به سایر عوامل مکمل که مسلماً تشدیدکننده و تعیین‌کننده هستند در بروز این نوع آسیب اشاره اجمالی خواهیم کرد. در ادبیات تحقیق مطالعات درزمینهٔ استرس فراکچر با نقض‌هایی همراه بوده این‌طور که از عنوان و محتوای پژوهش‌های مربوط برمی‌آمد کنترل خوبی در آزمودنی‌ها انجام نمی‌شد، یعنی یا مدت زیادی از آسیب گذشته بود و فرد الگوی حرکتی بهتری را پیش‌گرفته بود یا چند نوع استرس فراکچر باهم در نظر گرفته‌شده بود و یا فقط نام استرس فراکچر به‌کاربرده شده بود. بیمار به چشم می‌خورد که متغیرها در انواع استرس فراکچرها مشابه‌اند تا حدودی ولی تفاوت‌های ریزی در نحوه اعمال فشار یا اصلی و مکمل بودن آن عامل خطرزا وجود دارد. متاتارسال استرس فراکچر: استرس فراکچر در ناحیه استخوان‌های کف‌پایی یکی از شایع‌ترین آسیب‌ها در میان تازه‌کاران یا همان سربازان است و البته درصد بالایی از دوندگان فراغتی یا تفریحی را هم مبتلا می‌کند البته پرندگان طول و سه‌گام را هم نباید از این نوع آسیب‌ها مستثنا کرد (ویلیامز و همکاران 2004) (جورج و همکاران 2004).
علاوه بر این، در رابطه با شکستگی ناشی از فشار در استخوان کف‌پایی متغیرها با عوامل خطرزای زیادی موردبررسی قرارگرفته‌اند. ازجمله آن‌ها می‌توان به: پای چرخیده به خارج – کاهش ارتفاع قوس کف پا – کاهش میزان دورسی فلکشن در هنگام فرود و فاز استانس پای پرونیت – افزایش وضعیت پشت پای اورشن – ساق به داخل چرخیده – ران نزدیک شده بیش‌ازحد – افزایش نیروی عمودی عکس‌العمل زمین – افزایش نیروی داخلی و خارجی عکس‌العمل زمین و عواملی دیگر که روایی چندانی نداشته‌اند و در پژوهش‌های دیگر تکرار نشده‌اند. البته شایان‌ذکر است که 90- 80 درصد استرس فراکچرهایی که در ناحیه استخوان‌های کف‌پایی رخ می‌دهد مربوط به 2 استخوان دوم و سوم کف‌پایی است (دیکسون و همکاران 2005) (بیشوف و همکاران 2010).
مطالعات بیشتر در این زمینه نشان می‌دهد که دویدن طولانی‌مدت بیش از 30 مایل یا 48 کیلومتر در هفته احتمال این نوع آسیب را افزایش می‌دهد (بیشوف و همکاران 2010)علاوه بر این، اشاره‌شده که پای چرخیده به خارج، اورشن و همچنین تحمل وزن در هنگام دویدن هم در زمره عوامل خطرزای بروز استرس فراکچر استخوان‌های کف‌پایی قرار می‌گیرد (بیشوف و همکاران 2010).
بسیاری از مطالعات نتایج ضدونقیضی در رابطه با عامل اصلی خطرزا در بروز شکستگی ناشی از فشار در استخوان کف‌پایی ارائه نموده‌اند اما در اکثر آن‌ها در تقسیم فشار کف پا افزایش مدیال در بخش میانی و جلویی پا مشاهده‌شده در گروه قبلاً به آسیب متاتارسال استرس فراکچر و این امر حاکی از این است که می‌توان این عامل را یکی از عوامل مؤثر در بروز این آسیب و یک پیش‌بین موفق دانست .(موندرمن و همکاران 2005) (ویلیامزو همکاران 2004) (چاتلر و همکاران 2012) (شارما و همکاران 2010)
دیگر متغیری که در این زمینه راجع به آن نتایج مختلفی گزارش‌شده زاویه پرونیشن پشت پا می‌باشد. که در بسیاری از پژوهش‌ها چون سندرم شکستگی ناشی از فشار در استخوان کف‌پایی(mtss) و سندرم شکستگی ناشی از فشار در استخوان درشت‌نی tsfs)) باهم در نظر گرفته‌شده این پدیده قابل جداسازی نبوده اما در پژوهشی که توسط ویوینا و چارتلر بر روی 472 سرباز باسابقه شکستگی ناشی از فشار در استخوان کف‌پایی انجام‌شده پرونیشن اندام تحتانی هیچ ارتباط معنی‌داری با آسیب مذکور نشان نداده است، البته پژوهش‌های پیشین از این نتایج حمایت نکرده‌اند (ویوینا وهمکاران 2010 ).
البته شایان‌ذکر است که وی پرونیشن اندام تحتانی را مسئول دردهای ناشی از تمرین دانسته است. جالب این است که در چند پژوهش که طول قوس کف پا موردبررسی قرارگرفته پژوهشگران نتایج متفاوتی را با پژوهش بالا گزارش کرده‌اند. با توجه به این‌که کاهش ارتفاع قوس کف پا خود باعث پرونیشن مچ می‌شود. جای سؤال است که آیا پرونیشن مسئول بروز این نوع آسیب می‌تواند باشد یا خیر، به نظر می‌آید هنوز به پژوهش‌های بیشتری در این زمینه نیاز است. دورسی فلکشن قبل از برخورد که در برخی پژوهش‌ها به‌عنوان کار منفی مچ در نظر گرفته‌شده هم از متغیرها و عوامل خطرزایی است که تا حدودی قابلیت پیش‌بینی بروز این آسیب (mtss) را دارد (دیکسون و همکاران 2005) (ویلیامز و همکاران 2004).
این عامل هم مثل 2 عامل قبل که در بالاتر ذکر شد باعث افزایش فشار در بخش داخلی میانی و داخلی قدامی کف پا می‌شود و از این طریق اندازه ضربه و احتمال بروز آسیب متاتارسال استرس فراکچر را افزایش می‌دهد. پژوهش‌های مختلفی راجع به متاتارسال استرس فراکچرها انجام‌شده، اما همان‌طور که در ادبیات تحقیق آمده چون در اکثر این مطالعات شماره استخوان کف‌پایی آسیب‌دیده مشخص نشده داده‌های تخصصی و مرتبط کافی برای یک متغیر پیشگو بااعتبار بالا وجود ندارد. به‌هرحال در بیشتر منابع پرونیشن، مچ پای واروس یا به خارج چرخیده، کاهش ارتفاع قوس کف‌پایی و در برخی منابع هم ضعف عضلات دورسی فلکسور مسئول بروز این آسیب گزارش‌شده است. البته مثل سایر استرس فراکچرها، نامناسب بودن سطوح تمرینی و کفش نامناسب، عدم آمادگی جسمانی و مهارت کافی در دویدن جزء عوامل عمده این نوع آسیب‌ها به‌حساب می‌آیند.
شکستگی ناشی از فشار در استخوان درشت‌نی (تیبیا استرس فراکچر):
استرس فراکچر شایع‌ترین آسیب پرکاری در میان دوندگان و سربازان تازه‌کار ارتش و به‌خصوص زنان می‌باشد. آسیب‌های پرکاری 85% مراجعه ورزشکاران دوومیدانی را به پزشک شامل می‌شود که 60% – 40% آن‌ها مربوط به تیبیا استرس فراکچر می‌باشد (میلنر و همکاران 2005). علاوه بر این، از تمام استرس فراکچرهای گزارش‌شده تیبیا استرس فراکچر 50% – 35% از مراجعه‌ها را به خود اختصاص داده است (میلنر و همکاران 2007). تیبیا استرس فراکچر در بین پرندگان طول سه‌گام هم بسیار مشاهده‌شده (ویلیامز و همکاران 2004) اما همان‌طور که در مقدمه گفته شد بیشترین تعداد قربانی در این آسیب مربوط به دوندگان تفریحی می‌باشد و این آماری سرسام‌آور را به خود اختصاص داده است. در بحث عوامل خطرزا در آسیب تیبیا استرس فراکچر در ادبیات تحقیق این‌طور آمده که این آسیب به‌هیچ‌وجه یک آسیب تک متغیره یا یک وجهی نیست و عوامل مختلفی دست‌به‌دست هم می‌دهند تا این عارضه بروز پیدا کند (اُمانی و همکاران 2002) (پوهی و همکاران 2008) . در برخی مطالعات نشان داده‌شده که علت ابتلا و شیوع بیشتر تیبیا استرس فراکچر در زنان فشار بار اولیه در زمان برخورد پاشنه پا با زمین می‌باشد. (پوهی و همکاران 2008) (ادواردز و همکاران 2008) (میلنر و همکاران 2006). البته سرعت بارگذاری لحظه‌ای و سرعت بارگذاری متوسط جز متغیرها و عوامل خطر اثرگذار در این آسیب هستند اما به‌تنهایی نمی‌توانند مسئول و مسبب اصلی تیبیا استرس فراکچر باشند. حتی در زنان، همان‌طور که در بخش تفاوت‌های جنسیتی شرح داده شد متغیرها و عوامل دیگری هم هستند که در بالاتر بودن شیوع استرس فراکچر و به‌طور اخص تیبیا استرس فراکچر در زنان نقش قابل‌توجهی ایفا می‌کنند. در ادبیات پژوهش متغیرهای زیادی موردبررسی قرارگرفته و همان‌طور که انتظار می‌رفت نتایج متفاوتی هم گزارش‌شده است. در این پژوهش ما به برخی از این متغیرها می‌پردازیم و عوامل خطرزایی که در چندین مطالعه مختلف بررسی‌شده‌اند را مورد مقایسه قرار می‌دهیم.
علاوه بر این، از میان ریسک فاکتورهایی که برای عارضه تیبیا استرس فراکچر بیان شد عوامل مکانیکی مثل، میزان فشار بار ناگهانی، گشتاور آزاد، نزدیک کردن ران به خط میانی بدن، پیک شتاب ساق، چرخش داخلی زانو، اورشن در مچ، پرونیشن، نیروی عمودی برخورد پاشنه، سرعت دویدن و نسبت آن با فشارهای وارده و تواتر گام برای ما حائز اهمیت است.
در اکثر پژوهش‌های بیومکانیکی در حوزه تیبیا استرس فراکچر این ریسک فاکتورها موردبررسی قرارگرفته است. نیروی عمودی عکس‌العمل زمین در برخی یا بسیاری پژوهش‌ها به‌عنوان یک فاکتور پیش‌بین در بروز آسیب مذکور موردبررسی قرارگرفته اما زمانی که نتایج این بررسی‌ها مورد مقایسه قرار می‌گیرد، مشاهده می‌شود که تنها 54% از این پژوهش‌ها اختلاف معنی‌داری در مقادیر نیروی عمودی عکس‌العمل زمین در گروه مبتلابه استرس فراکچر و گروه کنترل یا سالم پیداکرده است . این نتایج حاکی از این است که مدارک کافی برای رد یا قبول این فرضیه وجود ندارد که نیروی عمودی عکس‌العمل زمین می‌تواند به‌عنوان یک متغیر پیش‌بین برای تشخیص استرس فراکچرها و بالأخص تیبیا استرس فراکچر باشد (زاد پور و نیکویان 2012). البته تا حدودی این امکان وجود دارد که نتایج حاصله مربوط به تفاوت‌ها در آزمودنی‌ها یا کنترل نامناسب باشد، اما به‌هرحال برای یک جواب کامل نیاز به پژوهش‌های بیشتر و محدودشده‌تری می‌باشد. شایان‌ذکر است که نیروی عمودی عکس‌العمل زمین هنوز یکی از ریسک برگ خریدهای مهم و اساسی در پیش‌بینی استرس فراکچرها می‌باشد که البته اگر با یک یا چند متغیر دیگر مثل اورشن – پرونیشن – چگالی استخوانی یا گشتاور آزاد در نظر گرفته شود انتظار می‌رود که تا حدودی از این هاله ابهام خارج شود.
سرعت بارگذاری لحظه‌ای سرعت بارگذاری متوسط هم جزء فاکتورهای هستند که در پژوهش‌های استرس فراکچر جزء ریسک فاکتورها و عوامل پیش‌بین معتبری هستند و از شیب رشد مقدار نیروی عمودی عکس‌العمل زمین به دست می‌آیند یعنی هر چه زمان رسیدن به اوج نیروی عمودی عکس‌العمل زمین سریع‌تر باشد به معنی این است که عضلات و بافت‌های نرم ضربه‌گیری کمتری داشته‌اند و یا مهارت به‌درستی و با کارایی لازم انجام‌نشده است. بنابراین تمام فشار ناشی از وزن و ضربه به استخوان انتقال می‌یابد و این امر سبب بروز آسیب استرس فراکچر می‌شود. در ادبیات پژوهش سرعت بارگذاری لحظه‌ای و سرعت بارگذاری متوسط به‌عنوان 2 عامل اصلی و با تفاوت معنی‌دار در 2 گروه استرس فراکچر و کنترل شناخته می‌شود (کرول و همکاران 2010) (زادپور و اسدی نیکویان 2012) . البته در مورد این 2 متغیر غیر از سطوح تمرینی و مهارت ورزشکار در فرود یا انتقال نیرو موضوع کفش مناسب که خاصیت ضربه‌گیری بهتری داشته باشد هم باید موردبررسی قرار گیرد. اورشن پا نیز یکی دیگر از عواملی است که در بروز استرس فراکچرها و به‌خصوص در تیبیا استرس فراکچر یک عامل خطر محسوب می‌شود و در مورد هر سه استرس فراکچر که نام‌برده شد (استرس فراکچر ران، استرس فراکچر تیبیا، استرس فراکچر پا) مطالعات زیادی انجام شد، البته ساختار این حرکت در پا بسیار شبیه پرونیشن است. اورشن پا می‌تواند با افزایش فشار روی مفصل و بافت استخوانی باعث بروز استرس فراکچرها شود البته اورشن به همراه کف پای صاف یا همان کاهش ارتفاع قوس کف‌پایی وقتی باهم ترکیب‌شده باشند قدرت پیش‌بینی بالایی در متاتارسال فراکچر دارند. ولی در برخی از پژوهش‌ها این ارتباط معنی‌دار نبوده است (دیکسون و همکاران 2005).
در پژوهش‌های متعددی که روی سربازان تازه‌کار و دوندگان تفریحی که از تیبیا استرس فراکچر رنج می‌برند معلوم شد که این عامل به‌تنهایی نمی‌تواند موجبات بروز تیبیا استرس فراکچر را فراهم آورد. اورشن پا با افزایش فشار روی سطح داخلی و میانی پا می‌تواند احتمال بروز متاتارسال فراکچر را افزایش دهد اما هنوز مدارک کافی برای اثبات این فرضیه در دسترس نیست که همین تأثیرگذاری را در تیبیا استرس فراکچر داشته باشد، این‌طور فرض می‌شود که اورشن اگر همراه با دورسی فلکشن باشد اثر ضربه‌گیری در کف پا کمتر می‌شود و ضربه بزرگ‌تری به پاشنه وارد می‌کند، که این فشار می‌تواند باعث بروز تیبیا استرس فراکچر شود.. نتایج این‌گونه پژوهش‌ها بسیار وابسته به متغیرهای کنترل و نحوه بررسی و انتخاب آزمودنی دارد. پیشنهاد می‌شود که برای به دست آوردن یک پاسخ روشن، متغیرهای کنترل بیشتری از قبیل، قوس کف پا، چگالی استخوانی، پرونیشن پا، ضربه پاشنه، VLR و سرعت دویدن موردبررسی قرار گیرد (زادپور و اسدی نیکویان 2012).
سفتی مفصل هم یکی دیگر از متغیرها یا عوامل خطرزای استرس فراکچر تیبیاست، سفتی مفصل عبارت است از تغییرات گشتاور مفصل تقسیم‌بر تغییرات زاویه یا همان دامنه حرکتی مفصل و هرچه این عدد بزرگ‌تر باشد احتمال بروز آسیب در اثر کاهش یا کمبود جذب نیرو توسط عضلات و انتقال آن به بافت استخوانی و درنتیجه بروز آسیب بیشتر است. (ادواردز و همکاران 2008) (میلنر و همکاران 2007) (پوهی و همکاران 2008)
البته پژوهش‌هایی که از این متغیر برای پیش‌بینی و اثرگذاری بر روی 2 گروه استرس فراکچر و کنترل انجام‌شده‌اند زیاد نیستند اما آن‌هایی که این متغیر را در نظر گرفته‌اند اثر معنی‌داری در افزایش آن بر تیبیا استرس فراکچر یافته‌اند. گشتاور آزاد هم همان‌طور که در صفحات پیشین اشاره شد یکی از اساسی‌ترین عوامل بروز آسیب تیبیا استرس فراکچر است (میلنر و همکاران 2007) (پوهی و همکاران 2008). این پژوهش‌ها حاکی از این است که گشتاور آزاد یا اعمال نیروی برشی و پیچشی باعث فشار غیرقابل‌مهاری به بافت استخوانی می‌شود که تا حدود زیادی در بروز استرس فراکچر تیبیا مؤثر است.
. شوک تیبیا دیگر عامل خطرزا در این حیطه است که موردبررسی قرار می‌گیرد و در پژوهش‌های زیادی به‌عنوان یک عامل مورد قرارگرفته و معنی‌داری آن در بروز آسیب تیبیا استرس فراکچر تأییدشده است (میلنر و همکاران 2007) . شوک تیبیا یا همان حداکثر یا اوج شتاب مثبت ساق(PPA) معرفی‌شده که توسط یک شتاب سنج که به بخش میانی ساق وصل شده اندازه‌گیری می‌شود، البته در برخی پژوهش‌ها با عنوان سرعت دویدن هم موردبررسی قرارگرفته است (زیفچوک و همکاران 2005) (ادواردز و همکاران 2010). در این پژوهش‌ها ثابت‌شده است که سرعت دویدن یا همان شوک تیبیا رابطه مستقیمی با بروز تیبیا استرس فراکچر دارد و کاهش سرعت که موجب کاهش PPA هم می‌شود احتمال بروز این آسیب را کاهش می‌دهد. در این پژوهش‌ها انتظار می‌رفت که با کاهش سرعت دویدن یا همان PPA فشار کف‌پایی هم کاهش پیدا کند و این‌طور بود اما سؤالی که مطرح شد این بود که ازآنجایی‌که استرس فراکچر یک عارضه تکراری است و علت بروز آن فشار بار تکراری، آیا این کاهش می‌تواند افزایش تعداد گام را جبران کند یا خیر؟
ادواردز در پژوهش خود در سال 2010 به این سؤال پاسخ داد. آزمودنی‌ها با سرعت‌های مختلف در مسافت مناسب دویدند و فشار کف پای و تعداد گام‌های آنان اندازه‌گیری شد. نتایج حاصله حاکی از این بودند که افزایش تعداد گام تحت تأثیر کاهش فشار در اثر کاهش سرعت دویدن قرار می‌گیرد و اثر آن حذف می‌شود، آزمودنی‌هایی که سرعت‌های کمتر دویده بودند فشار کف‌پایی کمتری را نشان دادند، این کاهش فشار بیشتر در سطح قدامی خلفی دیده شد تا داخلی و خارجی (ادواردز و همکاران 2010) . پرونیشن حرکتی است که در بسیاری از پژوهش‌های مربوط به استرس فراکچر اعم از Tsfs و mtss به آن پرداخته‌شده است. پرونیشن مجموع حرکت اورشن و دورسی فلکشن در مچ است که به‌عنوان یکی از عوامل بسیار مؤثر در بروز انواع استرس فراکچر به آن اشاره‌شده است و پژوهش‌های زیادی از این عامل به‌عنوان یک عامل پیش‌بین استرس فراکچر استفاده کرده و روایی آن را سنجیده‌اند. البته شایان‌ذکر است که اخیراً پژوهش‌هایی خلاف این امر را گزارش کرده‌اند (زادپور و نیکویان 2012)