برای جستجو در بین هزاران پایان نامه در موضوعات مختلف     

      و دانلود متن کامل آنها با فرمت ورد اینجا کلیک کنید     

 
دانلود پایان نامه

2-5-1-1. بیحسی اپیدورال خاجی – کمری:
این تکنیک ساده، امن و مؤثر است و یکی از پرکاربردترین روشهای بیحسی ناحیهای تشریح شده برای اعمال جراحی در ناحیهی خلفی ناف سگها است. از عوارض جانبی این روش احتمال صدمه به اعصاب و نخاع است که درسگهای کوچکتر و یا جوانتر به علت کشیده شدن نخاع ومننژ به فضای بین مهرههای کمری و خاجی احتمال صدمه به این دوساختار مهم نیز وجود دارد. همچنین از عوارض دیگر این روش کاهش تهویهی ریوی ناشی از فلج عضلات تنفسی میباشد، که ناشی از رسیدن مادهی بیحسی به قسمت گردنی نخاع است. از دیگر عوارض جانبی این روش کاهش فشار خون، سندرم هورنر و هایپوگلایسمی را میتوان نام برد که درنتیجه بلوک سمپاتیک ایجاد میشوند. بیحسی اپیدورال نباید در حیوانات مبتلا به بیماریهای قلبی – عروقی، پایین بودن فشار خون و یا وجود اختلال در انعقاد خون استفاده شود (Clarke and Trim 2013; Tranquilli, Thurmon et al. 2013) .
2-5-1-2. بیحسی شبکه اعصاب بازویی :
این نوع بیحسی برای جراحی اندام حرکتی قدامی درناحیه ی آرنج و پایینتر از آن مناسب است. قبل از قدام به انجام بیحسی لازم است داروی آرامبخش مناسب تجویز شود. در طی 10 تا 15 دقیقه تدریجاً اعصاب حسی و حرکتی دست ازکار میافتد. طول مدت بیحسی حدود 2 ساعت بوده و برقراری فعالیت طبیعی اندام حرکتی به 6 ساعت زمان نیاز دارد. بیحسی شبکه بازویی روشی ساده و امن برای ایجاد بیحسی انتخابی و نگه داشتن اندام حرکتی درحال استراحت درقسمت آرنج و پایین آن میباشد. از معایب این روش این است که مدت زمان زیادی طول میکشد تا به حداکثر بیحسی برسیم که در حدود 15 تا 30 دقیقه میباشد و همچنین در مواردی به بیحسی کافی نمیرسیم که این مورد درسگهای چاغ برجستهتر است (Muir III and Hubbell 2012; Clarke and Trim 2013; Tranquilli, Thurmon et al. 2013) .
2-5-1-3. بیحسی ناحیهای وریدی :
بیحسی ناحیهای وریدی یا بلوک بایر برای ایجاد بیحسی درانتهای اندام حرکتی خلفی و قدامی میباشد. این روش راحت، امن وقابل اجراست که باعث ایجاد بیحسی ناحیهای به مدت 60 تا 90 دقیقه میشود. پنج تا ده دقیقه برای ایجاد بیحسی زمان لازم است. دارو باغلظت 25/0 تا 5/0 درصد برای تزریق استفاده میشود (Muir III and Hubbell 2012; Clarke and Trim 2013; Tranquilli, Thurmon et al. 2013) . بعداز برداشتن تورنیکت حس طی 5 تا 15 دقیقه برگشته ولی بیدردی تا 30 دقیقه باقی میماند. شروع بیحسی و فلج عضلانی از قسمت پایین اندام شروع شده و به طرف تورنیکت پیش میرود. در صورت بازکردن تورنیکت بعد از 4 ساعت شوک و سپسیس ایجاد شده و بعد از 8 تا 10 ساعت اندوتوکسمی ومرگ رخ می دهد. برای کاهش احتمال مسمومیت می توان تورنیکت را برای 10 تا 15 ثانیه شل کرد و برای 2 تا3 دقیقه محکم نمود و این عمل را چند بار تکرارکرد (Waisman, Roffman et al. 1995; Clarke and Trim 2013; Tranquilli, Thurmon et al. 2013) .
2-6. روش تزریق داخل استخوانی:
درینکر برای اولین بار درسال 1922 طی آزمایش پاتولوژی مغز استخوان جناغ، این پدیده را کشف کرد (Stewart and Kain 1992; Tobias and Ross 2010) . این گزارش با بهبود وضعیت 12 بیمار که کم خونی داشتند تایید شد. دراین بیماران عصاره کبد از طریق مغز استخوان جناغ تجویز شده بود. درسال 1940 تکانتینس و انیل تجربه خود را توصیف کردند که درباره تجویز خون، نرمال سالین وگلوکز از طریق مغز استخوان، به 17 بیمار نوزاد با تنها 1 شکست بود (Stewart and Kain 1992) . این شیوه گسترش پیدا کرد تا مشهور ومحبوب شده و از آن برای تجویز داروها، آنتیبیوتیکها ، خون و دیگر مایعات، به خصوص در موقعیتهایی که دسترسی وریدی درکودکان غیرممکن است، استفاده میشود (Engle 2006; Tobias and Ross 2010) .
اکنون دستگاههای مخصوص تزریق نوزادی برای تزریق در درشتنی طراحی شده و استخوان درشتنی به طور پیدرپی مورد استفاده قرارمیگیرد. سوزنهای داخل استخوانی دسترسی به فضای داخل استخوانی را مهیا میکنند. این تکنیک بیشتر در موقعیتهای اضطراری برای تجویز داروها و مایعات، در حالتی که تزریق داخل وریدی سخت یا غیرممکن است، استفاده میشود (Haas 2004) . دسترسی داخل استخوانی برای احیاء قلبی – عروقی استفاده میشود، زیرا مغز استخوان ضرورتاً جزء غیرقابل کلاپس سیستم گردش خون است. وقتی کاهش حجم خون اتفاق افتاده و برونده قلب کم شود، سیاهرگهای محیطی کلاپس کرده و سوزن زدن داخل آنها مشکل میشود. درحالی که مغز استخوان باز باقی مانده و کلاپس نمیشود. درحالتی که شوک رخ داده است، مایعهای داخل مغز استخوان و داروها به سرعت از مغز استخوان عبور کرده و به شبکه وریدی آن رسیده و در طی چند ثانیه به گردش خون مرکزی وارد میشوند. هر دارو، مایع یا محصول خونی که بتوان از طریق داخل رگی تجویز کرد، می تواند از راه داخل استخوانی نیز مصرف شود (DiBartola 2011) . آنالیز آزمایشگاهی نمونههای مغز استخوانی نشان میدهد که با خون وریدی از نظر هموگلوبین، اوره، کراتینین، گلوکز و کلر یکسان است (Tobias and Ross 2010) .
تجویز مایعات در داخل مغز استخوان به سرعت فشار داخل حفره مغز استخوان را افزایش میدهد که این مسئله باعث ایجاد درد و ناراحتی زیادی میشود. تعدادی از محققان استفاده از لیدوکائین 2 درصد را برای کاهش درد (ناشی از افزایش فشار تزریق داخل استخوانی) را در بیمار توصیه کردهاند. برای این کار تجویز بلوس ابتدایی با لیدوکائین 2 درصد درطی 1 تا 2 دقیقه و دوزهای بعدی درطی 30 ثانیه توصیه شده است (Stewart and Kain 1992; Tobias and Ross 2010) .
2-6-1. فیزیولوژی تجویز داخل استخوانی:
حفره مرکزی استخوانهای بلند از یک شبکه از سینوزوئیدهای سیاهرگی تشکیل شده است که به وسیله ورید مرکزی درناژ میشوند. در استخوان درشتنی عروق داخل مغز استخوان مستقیماً داخل سیاهرگ پاپلیتئال تخلیه شده و سپس این سیاهرگ در سیاهرگ رانی تخلیه میشود. سرعت جریان خون از طریق درشتنی به طور تجربی 15 تا 50 میلیلیتر در دقیقه است. به دلیل اینکه عروق داخل مغز استخوان مستقیماً درسیستم عروقی بزرگ مرکزی تخلیه میشوند، شروع اثر داروهای تجویز شده از طریق داخل استخوانی با روش داخل رگی قابل مقایسه است. همچنین افزایش طول اثر داروهای مختلف با روش تجویز داخل استخوانی نشان میدهد که مغز استخوان به عنوان یک مخزن عمل میکند. در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که غلظت داروها در پلاسما درزمانهای مساوی پس از تجویز به روش داخل استخوانی بیشتر از روش داخل رگی بوده است (Tobias and Ross 2010) .
2-6-2. مکانهای تزریق داخل استخوانی:
بهترین محل تزریق داخل استخوانی سطح قدامی- میانی درشتنی درحدود 1-2 سانتیمتر زیر برجستگی درشتنی است.در این قسمت کورتکس استخوان نازکترین ضخامت را داراست و راحتترین قسمت برای سوراخ کردن استخوان است. مکانهایی دیگر برای تزریق داخل استخوانی شامل قسمت انتهایی استخوان ران، تیغه استخوان ایلیوم و قسمت انتهای استخوان زند زبرین است (Waisman, Roffman et al. 1995) .
2-6-3. ابزارهای مورد استفاده برای تزریق داخل استخوانی:
سوزنهای زیادی میتواند برای این کار استفاده شود که شامل پروانهای، نخاعی، سوزنهای استاندارد فلزی تزریق داخل رگی وسوزنهای نمونهگیری مغز استخوان است. استفاده از سوزن بدون استیلت میتواند مشکلاتی ایجاد کند که مهمترین آنها؛ انسداد سرسوزن به وسیله تکههای استخوان است. سوزنهای مخصوص این کار با اندازههای 13، 16 یا 18 توسط کارخانههای متعدد طراحی شده است. نیدل برای کودکان با وزن 3 تا 39 کیلوگرم باید 15 میلیمتر طول داشته باشد. برای وزن بالای 40 کیلوگرم 25 میلیمتر طول و برای بیماران با بافت زیاد یا ادم زیاد در اطراف استخوان باید 45 میلیمتر طول داشته باشد (Tobias and Ross 2010) .
دستگاههای تزریق داخل استخوانی اتوماتیک تجاری چند نوع هستند که دو شکل پرکاربرد اصلی آن شامل تفنگ تزریق داخل استخوانی و وسیله دیگری به شکل یک درل کوچک است که برای 700 بار تزریق میتوان از آن استفاده کرد و منبع انرژی آن هم یک باتری لیتیومی میباشد. این دستگاه استخوان را به وسیله سوزن خود به شکل چرخشی سوراخ کرده و به مغز استخوان میرسد، سپس دستگاه جدا شده و سوزن درمحل باقی میماند. در روشهای اتوماتیک روش دستگاه Ez-Io device دارای موفقیت انجام 8/97 درصد و روشهای دیگر اتوماتیک دارای موفقیت 5/79 درصد میباشند. همچنین این روش دارای عوارض جانبی با درصد وقوع 0 درصد و در روشهای دستی دارای عوارض جانبی 4/15 درصد میباشد. در روشهای اتوماتیک زمان انجام روش بسیار کوتاهتر است. روش تزریق دستی با استفاده از روش چرخشی و فشاری در پشت نیدل مخصوص صورت گرفته و میتوان درصورت نبود روشهای اتوماتیک از آن استفاده کرد (Haas 2004; Tobias and Ross 2010) .
2-6-4. عوارض جانبی تزریق داخل استخوانی:
همانند هر عمل تهاجمی دیگر در روش تزریق داخل استخوانی نیز عوارضی اتفاق می افتد. یک مقاله مروری درسال 1990 گزارش داد که تزریق داخل استخوانی در 20 درصد موارد با شکست روبرو میشود که به خاطر موارد متعددی از جمله استفاده نکردن ازنقطه مناسب، خم شدن سوزن،مغز استخوان متراکم در یک نقطهی کوچک و جایگزینی مغز استخوان با چربی یا فیبروز است (Stewart and Kain 1992) . همچنین از مواد هایپرتونیک و بازی قوی نباید برای تزریق استفاده شود و در صورت استفاده، این مواد باید با سالین رقیق شوند، زیرا ممکن است به مغز استخوان آسیب برسانند (DiBartola 2011) .
عوارض جانبی تکنیکی روش تزریق داخل استخوانی شامل احتمال خروج سوزن از فضای مغز استخوان است که میتواند منجر به تزریق خارج استخوانی مایعات و داروها شود و ممکن است منجر به صدمه به بافت و یا حتی سندرم کمپارتمنت شود. مشکلات دیگر شامل شکستگیهای پزشک زاد، عفونت ، صدمه به صفحه رشد یا صفحه اپی فیز (منجر به اختلال در رشد استخوان و طول آن خواهد شد) و آمبولی چربی است (Orlowski, Porembka et al. 1990; Haas 2004; Tobias and Ross 2010) . در کودکان به دلیل اینکه مغز استخوان از مغز قرمز استخوان تشکیل شده آمبولی چربی مطرح نمیباشد اما دربزرگسالان بدلیل جایگزین شدن آن با مغز زرد استخوان که دارای چربی بیشتری است، خطر بیشتری وجود دارد. با این وجود در مطالعاتی که در این زمینه انجام شده است، موردی از آمبولی چربی در بزرگسالان گزارش نشده است (Stewart and Kain 1992; Haas 2004; Tobias and Ross 2010) .
از دیگر عوارض کارگذاری نیدل داخل استخوانی بیماریهای استخوان مثل استخوانسازی ناقص و افزایش احتمال وقوع پوکی استخوان و صدمه حرارتی پوست پوشاننده محل تزریق است. درمطالعاتی که بر روی درصد وقوع استئومیلیت بعد از تزریق داخل استخوانی انجام شده درصد وقوع کمی از استئومیلیت (6/0 درصد) گزارش شده است که در مقایسه با وقوع عفونت بعد از تزریق داخل رگی (7/3 درصد) درصد پایینی رانشان میدهد (Stewart and Kain 1992) . علاوه بر این سوراخ کردن چندتایی در طول یک استخوان باعث نشست مایعات و داروها از سوراخهای دیگر خواهد شد که اگر این داروها با ناحیه پوست و زیرپوست ناسازگار باشند باعث نکروز درپوست و زیرپوست خواهند شد (Stewart and Kain 1992) .
2-7. روش بیحسی ناحیهای داخل استخوانی:
این روش، تکنیکی پذیرفته شده و مفید بیحسی در اعمال جراحی اندام حرکتی است. این روش به خصوص در بعضی جراحیهای انتخابی، اضطراری، بیماران بدون پرهیز غذایی و در دیگر مواردی که بیهوشی عمومی امکان پذیر نیست مفید است. مزایای بیحسی ناحیهای مثل یک میانبر مزایا و خطرهای بیهوشی عمومی را پشت سر گذاشته است. در مواردی که بیمار پرهیز غذایی داده نشده است و توصیه به عقب انداختن جراحی میشود، بیحسی ناحیهای میتواند به کار گرفته شود. این روش باعث پخش شدن داروها به اندازهی، روش تزریق داخل رگی در بدن می شود. استفاده از یک سوزن کوچک همانند تفنگ تزریق داخل استخوانی این امر راممکن کرده و مایعات داخل استخوان اسفنجی اپی فیز یامتافیز اندام حرکتی بزرگسالان تزریق می شود (Waisman, Roffman et al. 1995) .
این روش باعث القاء بیحسی، بیحرکتی و شلی عضلانی در زیر ناحیهای که تورنیکت بسته شده است به طرف انتهای اندام حرکتی میشود. بیحسی القاء شده در این روش از نوک اندام حرکتی شروع شده و به طرف بالای اندام پیش میرود. بیحسی ناحیهای با استفاده از حجمهای رقیق شده لیدوکائین 2 درصد، توسط تزریق در داخل مغز استخوان در تمام نواحی زیر ناحیه بسته شدن تورنیکت ایجاد میشود (Waisman, Roffman et al. 1995) .
این روش محوطه جراحی بدون خونریزی را ایجاد کرده و بعد از آزادکردن تورنیکت ریکاوری سریعی دارد و بدون وجود خیلی از عوارض بیهوشی عمومی میباشد. این تکنیک در خیلی از جراحیهای غیر انتخابی مثل صدمات با آماس بافتی، سوختگیها و مواردی که پیدا کردن سیاهرگ در اندام حرکتی سخت میباشد، میتواند استفاده شود. با جستجوی آناتومیکی میتوان مکان مناسب جهت تزریق داخل استخوانی را پیدا کرد. این مکان داخل استخوان اسفنجی است که به راحتی سوراخ شده و میتوان به مغز استخوان دسترسی پیدا کرد. مایعات از طریق استخوان اسفنجی و مغز استخوان از طریق سیستم سیاهرگی به سیستم سیاهرگی همهی اندام حرکتی درناژ می شود. لیدوکائین تزریقی داخل مغز استخوان بلافاصله توسط این سیستم پخش شده و کل اندام حرکتی درقسمت زیر تورنیکت را متأثر می کند (Waisman, Roffman et al. 1995) .
دسته بندی : علمی