برای جستجو در بین هزاران پایان نامه در موضوعات مختلف     

      و دانلود متن کامل آنها با فرمت ورد اینجا کلیک کنید     

 
دانلود پایان نامه

سرطان معده یکی از شایعترین سرطانها در سطح جهان بوده و بروز آن در نواحی جغرافیایی مختلف متفاوت است (1, 2). نواحی با بروز بالای این بیماری شامل امریکای لاتین، شرق اسیا، مناطقی از اروپا و خاورمیانه می باشد (3). سرطان معده در حال حاضر به تنهایی نزدیک به 10%کل سرطانها را در جهان تشکیل می دهد و یکی از شایعترین انواع سرطان می باشد (4). بر اساس میزان شیوع این بیماری، می توان جهان را به سه منطقه با شیوع بالا یعنی میزان بروز تطبیق یافته ی سنی در صدهزار نفر جمعیت بالای 20 ((ASR>20 مناطق با شیوع متوسط (ASR>10) و مناطق با شیوع کم (ASR<10) تقسیم کرد (4-6). سرطان معده دومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان می باشد (7).
از بروز جهانی کنسر معده ظرف چند دهه ی اخیر، احتمالا تا حدودی به دلیل شناسایی فاکتورهای خطر قطعی نظیر هلیکوباکترپیلوری و عوامل تغذیه ای کاسته شده است (8). به دلایل نامشخص بروز در حال افزایش سرطان معده اخیرا در میان بالغین جوان در امریکا مشاهده می شود (9). اغلب بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کنند و بقاء کلی سرطان معده در دو دهه ی گذشته بهبودی نداشته است (10). میزان شیوع سرطان معده طی 30 سال در ایران برخلاف کشورهای اروبای غربی، امریکای شمالی و ژاپن، گذشته رو به افزایش بوده و در استان اذربایجان و به خصوص اردبیل به بالاترین میزان رسیده است (4, 11, 12). بیش از 80%بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران در مرحله ای از بیماری تشخیص داده می شوند که درمان های متداول امروز اعم از جراحی، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی تاثیری در افزایش طول عمر بیماران ندارند (13, 14). زخمهای معده بدخیم را باید پیش از نفوذ به بافتهای اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از 80% است (15).
یکی از روشهای پیشگیری ثانویه، شناسایی افراد مبتلا به این سرطان در مراحل اولیه ی بیماری و معالجه ی سریع انها به خصوص در مناطق با شیوع بالا می باشد. در این رابطه استفاده از یک آزمون ساده مثل آزمایش خون برای شناسایی افراد مستعد و سپس انجام اندوسکوبی و بیوپسی و تشخیص به موقع ضایعات مهم پیش سرطانی چون دیسپلازی در مخاط معده پیشنهاد شده است (16).
اینکه آیا غربالگری سرطان معده به خصوص در مورد جمعیت کلان باید انجام شود، مسأله ای چالش برانگیز است، زیرا حتی در کشورهای با خطر بالا مانند ژاپن شواهد معدودی وجود دارند که نشان می دهند غربالگری کلان می تواند مرگ و میر ناشی از سرطان معده را کاهش دهد (39). بنابراین انتخاب افراد در معرض خطر برای غربالگری در شناسایی زودرس سرطان معده در کشورهایی با بروز متوسط تا پایین اساسی است.
یکی از بررسی هایی که به منظور شناسایی زودتر افراد در معرض خطر سرطان در سال 2013 در مالزی توسط Tata و همکاران (17) انجام شد که بر اساس پرسشنامه ای به نام MARK’S quadrant صورت گرفت که بر شرح حال بالینی بیماران استوار بود و دو دسته افراد مبتلا به سرطان معده و افراد سوء هاضمه را مورد بررسی و مقایسه قرار داد. کرایترایای که در کوادران MARK’S مورد استفاده قرار گرفت، شامل سن، نژاد، جنس ، شرح حال وجود ملنا، آنمی، توده اپی گاستر و استفراغ پایدار، کاهش وزن قابل توجه، دیسفاژی و دیس پپسی بوده که ارزش هر کدام در تشخیص زودرس سرطان معده بررسی شده و براساس آن به هرکدام نمره ای تعلق می گرفت که در این میان بیشترین امتیازات متعلق به دیس پپسی پایدار بیش از 2 هفته، خونریزی گوارشی ظرف کمتر از یکسال گذشته، دیسفاژی و سن بالای 50 سال بوده است. ارزش تشخیصی این پرسشنامه در شناسایی ضایعات پاتولوژیک 2/95% در مقابل 2/66% در روش روتین بوده است. این روش ضریب اطمینان بالای 75% داشته و برای شناسایی سرطان، ضایعات پیش سرطانی و ضایعات خوش خیم odds Ratio معادل 98/10، 71/6، و 95/0 به ترتیب داشته (95 %CI ) و وسیله ای مناسب برای تشخیص سرطان معده زودرس در بیماران علامت دار بوده است.
با توجه به اینکه غربالگری کلان سرطان معده نتوانسته به میزان قابل توجهی در نتیجه نهایی و تشخصیص تأثیر مثبتی داشته باشد و اقدامات انجام شده تأثیر بهینه ای نداشته است و از طرفی به علت مراجعه بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل نهایی و علامتدار آن، نقش تشخیص زودرس (early detection) بارزتر می گردد.
با در نظر داشتن این نکته که در حال حاظر برنامه ی غربالگری مدونی در کشور اجرا نمی شود و با توجه به شیوع متوسط تا بالای سرطان معده در کشور و کم تاثیر بودن اقدامات درمانی، تشخیص زودرس تأثیر بسزایی در افزایش طول عمر بیماران خواهد داشت. این مطالعه با متد مشابه و با استفاده از پرسشنامه MARK’S با هدف ارائه و بررسی ارزشمند بودن یک روش غربالگری که صرفا بر پایه ی علائم بالینی و شرح حال بیمار برای شناسایی افراد در معرض خطر برای سرطان معده در کشور ما می باشد، طراحی و به اجرا رسید.
کلیات
اپیدمیولوژی سرطان معده
سرطان معده یکی از شایعترین سرطانها در سطح جهان بوده و سالانه حدود 989600 مورد جدید از این بیماری و 738000 مرگ ناشی از آن گزارش شده است (1). بروز سرطان معده در نواحی جغرافیایی مختلف متفاوت است (2). میزان بروز تطبیق یافته سنی از 3.9 در آفریقای شمالی تا 42.4 در آسیای شرقی در مردان و از 2.2 در آفریقای جنوبی تا 18.3 در آسیای شرقی در زنان متغیر است 1(2). به علاوه در یک ناحیه مشابه، شیوع کنسر معده در بین کشورها متفاوت است.
نواحی با بروز بالای این بیماری شامل امریکای لاتین، شرق اسیا، مناطقی از اروپا و خاورمیانه می باشد (3). کشورهای شرق آسیا (شامل ژاپن، کره و چین) بروز بالایی از سرطان معده دارند (بالای 40 مورد در هر 100000 مرد). در مقابل، در بسیاری از کشورهای آسیای غربی و جنوبی بروز کنسر معده به نسبت پایین تر است (کمتر از 10 مورد در هر 100000 مرد) (18).
بر اساس میزان شیوع این بیماری، می توان جهان را به سه منطقه با شیوع بالا (ASR>20) (میزان بروز تطبیق یافته ی سنی در صدهزار نفر جمعیت) مانند چین، روسیه، ژاپن، شیلی، کاستاریکا واکوادور، مناطق با شیوع متوسط (ASR>10) مانند اروپای شرقی، مکزیک، برزیل، هند و مناطق با شیوع کم (ASR<10) مانند ایالات متحده امریکا، اروپای غربی، استرالیا، کانادا و اندونزی تقسیم کرد (4-6). بر اساس اطلاعات WHO شایعترین اشکال سرطان در جهان (به جز سرطانهای غیرملانومی پوست) در سال 2003 سرطان ریه، پستان و روده بزرگ بوده، در حالی که سه علت اصلی مرگ ناشی از سرطان را به ترتیب سرطانهای ریه (8/17%)، معده (4/10% )، و کبد (8/8%) تشکیل می دهند (19).
حتی در کشورهای چندنژادی مانند مالزی و سنگاپور، بروز کنسر معده بین افراد با نژادهای چینی، مالای و هندی متفاوت است (20). این تفاوت ها با عوامل مرتبط به میزبان (21) و عوامل باکتریال (22) توضیح داده می شوند.
سرطان معده دومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان می باشد (7). از بروز جهانی کنسر معده ظرف چند دهه ی اخیر، احتمالا تا حدودی به دلیل شناسایی فاکتورهای خطر قطعی نظیر هلیکوباکتر پیلوری و عوامل تغذیه ای کاسته شده است (8). این کاهش در انگلستان از سال ۱۹۷۱ تا ۱۹۷۵ در مردان از 1.14 به 0.84 و در همین زمان در زنان از 1.18 به 0.81 بوده است (7, 23).
به دلایل نامشخص بروز در حال افزایش سرطان معده اخیراً در میان بالغین جوان در امریکا مشاهده می شود (9). اغلب بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کنند و بقاء کلی سرطان معده در دو دهه ی گذشته بهبودی نداشته است (10).
در ایران برخلاف کشورهای اروبای غربی، آمریکای شمالی و ژاپن، میزان شیوع سرطان معده طی 30 سال گذشته رو به افزایش بوده و در استان آذربایجان و به خصوص اردبیل به بالاترین میزان رسیده است (4, 11, 12). بالاترین شیوع سرطان معده گزارش شده در ایران ASR=49.1 در مردان و ASR=25.4 در زنان استان اردبیل می باشد (4, 24). در تمام مناطق ایران، سرطان غیر کاردیای معده هنوز به طور متوسط با ASR=12 شایع می باشد (11, 24). در جنوب کشور مثلاً در خوزستان، سرطان غیر کاردیای معده بخش اعظم سرطان های معده (85%) را تشکیل می دهد (25). بیش از 80% بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران در مرحله ای از بیماری تشخیص داده می شوند که درمانهای متداول امروز اعم از جراحی، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی تاثیری در افزایش طول عمر بیماران ندارند و روش های درمانی به اقدامات تسکینی محدود می شوند (13).
عایم بالینی سرطان معده و بیماریهای خوش خیم معده در مراحل اولیه اختصاصی نبوده و این یافته های بالینی نمی تواند آنها را ا هم افتراق دهد (26). حدود 25 درصد افراد جامعه علایم دیس پپسی دارند که اکثر آنها عملکردی است (27). حدود 40 درصد منشا ارگانیک دارد که تعداد کمی از آنها مبتلا به کانسر می باشند و اکثر بیماران با دیس پپسی از ضایعاتی مثل اولسر معده، اولسر اثنی عشر، گاستریت و ریفلاکس رنج می برند (28).
تشخیص زودرس کنسر معده
با توجه به اهمیت تشخیص زودرس ضایعات بدخیم معده در درمان و بقا بیماران، مطالعات زیادی جهت شناسایی فاکتورهای پیش گویی کننده در بیمارانی که با دیس پپسی مراجعه می کنند، انجام شده است. بیست و پنج درصد از بیماران مبتا به کانسر معده تاریخچه ای از خم معده می دهند (29). بنابراین همه زخم های معده تا بهبودی کامل باید با آندوسکوپی تحت پیگیری قرار گیرند. کاهش و وزن در بیش از 60 درصد از بیماران در مراحل پیشرفته دیده می شود (29). از دلایل عمده بروز زخم معده، عفونت هلیکوباکترپیلوری و مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی است (30).
تشخیص کانسر معده در مراحل اولیه کاری دشوار در دهه های اخیر بوده است. بسیاری از بیماران با سرطان معده در مراحل پیشرفته بیماری هستند. در مجموع بقای بیماران مبتلا به سرطان معده در دو دهه گذشته بهبود نیافته است. زخمهای معده بدخیم را باید پیش از نفوذ به بافتهای اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از 80% است (15).
در سال 1962 جامعه گوارش (اندوسکوپی) ژاپن سرطان معده ی زودرس را به عنوان نئوپلاسمی که به مخاط و زیرمخاط محدود شود، بدون درنظر گرفتن متاستاز به گره های لنفاوی تعریف کرد (9). مطالعات متعددی در ژاپن بقاء 5 تا 10 ساله را در بیش از 90% مبتلایان به سرطان معده زودرس گزارش کرده اند (31-35). در ژاپن بالای 60 درصد از کانسرهای معده به عنوان کانسر معده زودرس تشخیص داده می شوند (36). این امر می تواند ناشی از شروع برنامه غربالگری در سال 1960 برای همه افراد بالای 40 سال باشد.
در کشورهای غربی به هرحال کانسر معده زودرس کمتر شناسایی شده است، به طوری که فقط 10 تا 20 درصد تمامی کانسرهای معده شناسایی شده، کانسر معده زودرس بودند (37).
غربالگری سرطان معده
برنامه های غربالگری کانسر در مناطقی که میزان بروز کانسر معده متوسط یا کم است، مقرون به صرفه نیست. به همین دلیل غربالگری هدفمند در جمعیت های در معرض خطر بالا برای این کانسرها متمرکز شده است. با غربالگری بیماران علامتدار با آندوسکوپ، افزایش بروز کانسر معده زودرس در بسیاری از کشور ها گزارش شده است. در بیرمنگام برنامه غربالگری بیماران دچار دیس پپسی (سوء هاضمه) در افراد بالای 40 سال در سال 1990 منجر به بهبود تشخیص کانسر معده زودرس از 1% به 26% شده است. در نتیجه رزکسیون علاج بخش از 20 تا 63 درصد افزایش پیدا کرده است (38). نتایج مشابهی در لیدز گزارش شد که در آن بروز کانسر زودرس معده از 4% در سال 1970 با استفاده از برنامه مشابه به 26% در سال 1980 افزایش یافت (37).
دسته بندی : علمی